Récession gingivale
INTERNAT💡
La récession gingivale est la migration apicale de la gencive marginale sous la jonction émail cément.
Etiopathogénie
Facteurs prédisposant
Morphotype parodontal fin (Maynard et Wilson (1980))
Malpositions dentaires
Tirage par freins et brides
Tabac
Facteurs déclenchant
Traumatisme mécanique (Ex : Brossage traumatique)
Parodontite avancée
Facteurs iatrogène (Prothèse, obturations, thérapeutique parodontale, ttt orthodontique)
Accidents
Piercing
Points à observer pour poser un diagnostic
Le phénotype parodontal
Lié à des caractéristiques anatomiques il y a été classifié récemment en 3 catégories (Zweers et al. 2014) fin et festonné, épais et plat, épais et festonné, en fonction de la largeur du tissu kératinisé, de l'épaisseur de la gencive et la morphologie osseuse.
La position de la dent
Les dents placées en vestibulo position vont présenter une gencive fine et un os mince.
L'impact du brossage
Plusieurs études rapportent le risque potentiel de la dureté de la brosse, la force exercée et la durée du brossage sur l'apparition des récessions gingivales (Khocht et al. 1993).
L'impact des limites marginales des restaurations
Une étude récente (Kim et Neiva 2015) montre que la présence de limites de restaurations intrasulculaires sur des sites avec une gencive réduite ou absente est souvent associée à des récessions gingivales.
La notion de phénotype parodontal décrit l’association du phénotype gingival (volume gingival tridimensionnel) et de l'épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire (morphotype osseux). Éviter le terme biotype parodontal.
Comment évaluer le phénotype parodontal?
Utilisation d'une sonde parodontale pour mesurer l'épaisseur gingivale (EG) par transparence à travers le tissu gingival après son insertion dans le sulcus :
1) Sonde visible : fin (≤1 mm).
2) Sonde non visible : épais (> 1 mm).
La notion d'espace biologique est remplacé par la notion de "système d’attache supracrestal"
Classification diagnostic de Cairo
Classification de Cairo
La classification de Cairo est la classification de référence dans les récessions, elle vient remplacer celle de Miller.
Le recouvrement complet est possible pour le type 1 et 2 de Cairo mais il reste impossible pour le type 3 à l'heure actuelle.
JEC/JAC = Jonction Email Cément/Jonction Amélo-Cémentaire (Classe A = détectable, Classe B = indétectable)
Marche/Encoche = concavité de la surface radiculaire ("+" = présence d’une marche/encoche > 0.5mm. "–" = absence marche/encoche > 0.5mm)
Thérapeutiques
Absence de récession gingivale
Cas a – Biotype gingival épais sans récession. La prévention est basée sur le contrôle de plaque.
Cas b – Biotype gingival fin sans récession. La chirurgie muco-gingivale de ces sites à risque peut être indiquée en cas d'orthodontie, de dentisterie restauratrice avec des limites intrasulculaires ou de pose d'implant, pour prévenir des dommages futurs.
Présence de récession gingivale
Cas c - Le traitement chirurgical est préconisé surtout pour des biotypes fins, lorsque le patient se plaint de déficit esthétique ou d'hypersensibilité, en présence des caries ou de lésions cervicales d'usure surtout en cas d'orthodontie, de dentisterie restauratrice avec des limites intrasulculaires ou de pose d'implant.
Objectif thérapeutiques
Permettre un contrôle de plaque optimale
Obtenir un recouvrement radiculaire complet
Éviter les poches résiduelles
CAT
Explications, suppressions de la ou des étiologies, traitement des sensibilités (localement)
Réévaluation (J+ 8 semaines)
Traitement chirurgical des désensibilisation et de l'esthétisme
Suivi
Suppression de l'étiologie
Correction des facteurs prédisposant et déclenchant :
suppression des facteurs prédisposant : brides, freins
prescription d'une brosse à dent souple
enseignement d'une méthode de brossage non traumatique
Corrections des prothèse, obturations iatrogène
détartrage
prescription de pâte dentifrice à base d'arginine pour diminuer les sensibilités dentaires (type sensodyne) ou vernis fluoré (type duraphat) ou agent désensibilisant au fauteuil (type Gluma) ou des bains de bouche fluorés
Réévaluation (J+8 semaines)
mesure de la hauteur de gencive kératinisée
mesure de la largeur de la récession
sondage parodontal
évaluation du niveau de douleur des sensibilités dentinaires
Traitement chirurgical : Chirurgie mucogingivale ou chirurgie plastique parodontale.
Indications
Aspect inesthétique jugé par le patient
Caractère évolutif de la récession appréciée par le praticien si la perte d'attache entre deux examens espacés de 6 mois est supérieure à 1mm.
Hyperesthésie dentinaire.
Lésion carieuse cervicale
Techniques chirurgicales
Lambeaux déplacés
Tunnel d'avancé coronaire (modifié)
Si multiple RT1 ou RT2 ==> Greffes conjonctif enfoui (permet le traitement de récessions multiples avec augmentation de la hauteur et de l’épaisseur de gencive)
Greffes épithélio-conjonctives (dans les secteurs sans implication esthétique majeure ou lorsque l'on souhaite un bandeau de gencive kératinisé)
Régénération tissulaire guidée (membranes), récessions unitaires en présence de tissus épais pouvant être tractés coronairement
+/- Composite au niveau des lésions afin de réaliser une protection des tubuli dentinaire
Suivi
Techniques chirurgicales n'intéressant pas le recouvrement radiculaire (Cas b)
But : faciliter le contrôle de plaque, améliorer le confort du patient, augmenter la zone de gencive attachée en présence de dentisterie restauratrice ou prothétique et d'orthodontie et prévenir de futures récessions.
Technique : greffe épithélio conjonctive (ou greffe gingivale libre)
Recouvrement des récessions gingivales
But : Recouvrement complet des dénudations radiculaires. Peut être obtenu pour les type 1 et 2 de Cairo (Cairo et al. 2011) mais impossible pour le type 3.
Le Gold Standard pour obtenir un recouvrement complet et augmenter la hauteur de tissu kératinisé est la combinaison du lambeau positionné coronairement et de la greffe conjonctive.
Recouvrement multiples
L'association du lambeau positionné coronairement et greffe est le meilleur choix thérapeutique. La technique de l'enveloppe (Zuccheli et De Sanctis 2000) puis celle du tunnel (Aroca et al. 2013) par leur rôle de préservation de la vascularisation du lambeau ont montré un grand degré d'efficacité.
Cas clinique
LCNC devrait être remplacé par "marche" càd une présence concavité de la surface radiculaire
classe + : présence d’une marche cervicale > 0,5mm classe - : absence d’une marche cervicale > 0,5mm