Traitement des pathologies pulpaires et péri-apicales

Le tissu carieux est retiré le plus soigneusement possible avec un excavateur et/ou une fraise boule montée sur contre-angle. L’utilisation d’aides optiques favorise grandement la précision de l’excision tissulaire. Dans tous les cas, la technique opératoire doit être guidée par une logique de contamination infectieuse : il s’agit d’éliminer le tissu carieux par une technique de crown down, c’est-à-dire éliminer les bactéries dans les zones superficielles et périphériques, puis progresser à partir d’un tissu sain vers la pulpe. Voir "éviction carieuse" et "Secteur postérieur profond" en OC pour plus de détail et conseil. 

Caries peu a moyennement profondes

Pour les cavités peu a moyennement profondes (inférieur au dernier tiers dentinaire à la radiographie), selon le temps et l'indication, soit une reconstitution en résine composite est réalisée de manière "définitive" (Si le RCI est maitrisé), soit un matériau d'obturation provisoire type CVI le temps de rétablir une flore et un RCI compatible avec une santé orale. Voir le protocole dans le chapitre OCR. 

Note : pour les dents temporaire, un CVI en "définitif" type Equia forte est la solution de choix.

Le patient doit être informé de ce qui a été réalisé (le mieux étant en amont de la réalisation de l'acte) et des évolutions possibles :

• Si le diagnostic de pulpite réversible se confirme, les douleurs vont disparaître progressivement et l’obturation coronaire définitive peut être réalisée lors d'une séance ultérieur si elle n'a pas déjà été réalisée. 

• Si la symptomatologie douloureuse persiste ou s’accentue, nous devrons aller plus loin dans la thérapeutique de préservation de vitalité et/ou éventuellement envisager le traitement endodontiquement avec le patient.

Caries profondes : coiffage pulpaire indirecte

Dans le cas de caries profondes (atteignant le dernier tiers dentinaire à la radiographie), la pose d’un champ opératoire (digue) permettant d’isoler la dent du milieu buccal est incontournable. Lorsqu'on se rapproche de la pulpe il va falloir fréquemment nettoyer la fraise souillée avec une compresse imprégnée de chlorhexidine voir même changer de fraise de façon à ne pas contaminer les tissus profonds et limiter les effets néfaste en cas d'effraction pulpaire. En cas d'effraction accidentel, le coiffage pulpaire direct est ainsi possible (Biodentine/MTA directement sur la pulpe exposée). 

Si il reste de la dentine affectée à l'abord de la pulpe, il est possible de réaliser la technique de curetage sélectif (ou Step-wise voir OCR Secteur postérieur)  : cela consiste techniquement à pratiquer un curetage complet de la dentine périphérique cariée et de laisser de la dentine affectée, et éventuellement même de la dentine infectée (Schwendicke F et coll. Managing Carious Lesions Consensus, 2016) en direction pulpaire afin d’éviter d’entrer dans la pulpe. (Il faut laisser au minimum 1mm de plafond pulpaire). La cavité est ensuite scellée avec un matériau favorisant la cicatrisation dentinopulpaire de type des biomatériaux à base de silicate de calcium : biodentine, MTA ou TotatalFill puty (ou marque équivalente) ou bien du CVI type Fuji equia Fil ou Fuji IX (en veillera cependant à l'absence de résine afin d'éviter l'irritation de la pulpe, du type Fuji II LC). On parle alors de coiffage pulpaire indirect. Dans les cas où l'on à utilisé des biocéramiques, il faudra mettre en place un matériau provisoire étanche sur toute la hauteur (CVI ou biodentine sur toute la hauteur) ou bien alors directement la restauration définitive en composite. Il est préférable de réaliser la restauration définitive lorsque cela est possible. De plus, la réalisation d'un IDS au cours de cette séance pourrait permettre d'éviter une seconde agression des tubulis lors de la réalisation du traitement restaurateur définitif (Pas encore d'étude sur le sujet).  

Compte tenu du prix et de l'absence de préférence dictée par la littérature entre CVI et biocéramique (Hashem et al. 2018 : pas de différence de taux de succès), il parait pertinent d'utiliser le CVI pour le coiffage indirect; cependant le pont dentinaire semble être moins efficace et il y aurait généralement plus de douleurs post-op. 

Consensus : Le curetage sélectif est recommandé pour les lésions carieuses profondes dans les dents avec des pulpes vitales qui ne sont pas en pulpite irréversible. (Duncan HF et coll. ESE position statement : management of deep caries and exposed pulp, 2019)

Note : le MTA contient historiquement de l'oxyde de bismuth (ce qui fait qu'il est visible radiographiquement) qui est un matériau qui va coloré, griser les dents de manière irréversible. Avant leur utilisation, notamment en secteur antérieur, il est primordiale de vérifier l'absence de ce composé dans sa composition. 

Il convient alors de prescrire de l’ibuprofène pendant 48h/72h si la cavité était extrêmement profonde et selon la symptomatologie initial. Un suivi sera instauré. 

Si effraction accidentel ou carie extrêmement profonde : coiffage pulpaire directe 

Dans le cas de caries extrêmement profondes (atteignant le dernier quart dentinaire à la radiographie, sans bandeau de dentine séparant la carie de la pulpe), ou lors des cas d'effraction accidentel, on orientera notre choix vers le coiffage pulpaire directe, avec ou sans pulpotomie. Après anesthésie, mise en place de la digue, et débridement centripète, on réalise l'effraction avec une fraise stérile si elle n'est pas déjà réalisée. Puis on évalue visuellement l'aspect de la pulpe. Si on avait un doute sur la symptomatologie initiale, il est possible de réaliser un pulpotomie partielle en prenant une nouvelle fraise stérile, en travaillant à haute vitesse et sous spray abondant. On cherche à réaliser une hémostase avec une légère pression avec coton imbibé de chlorhexidine (0.2-2%) ou d'Hypochlorite (0.5-5%), ou éventuellement avec un bain d'hypochlorite et en attendant jusqu'à 4-5 min l'arrêt du saignement. (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017, Harms et al. 2019). Si on obtient l'arrêt du saignement cela nous oriente dans le fait que nous avons éliminé suffisant de tissu nécrotique ou inflammatoire, c'est l'ultime moyen diagnostic de l'état pulpaire. On pourra donc réaliser le coiffage (biodentine/biocéramique putty) et obturer de manière étanche, et si possible de manière définitive en méthode directe avec de la résine composite (Al-Hiyasat et al. 2006, Mente et al. 2010, Harms et al. 2019) ou à défaut temporairement (biodentine sur toute la hauteur ou CVI) le temps soit d'attendre le prochain rendez-vous, soit le temps d'attendre l'arrêt de la symptomatologie (et la prise complète de la biodentine, qui dure 4 semaine) en vue de la réalisation d'un onlay ou d'un overlay. (Selon la perte de substance et selon le cas...). On peut aussi utiliser des biocéramiques flow (MTA, total fill, endosequence...), ou bulk à prise retardées (tassée avec une microbrush humide, la périphérie est nettoyée avec une microbrush sec) qu'on recouvrera de CVI (les particules de céramique dans le CVI se lieront aux particules de céramique du ciment biocéramique) ou de Dycal par exemple. 

Si on a une persistance du saignement on réitère la pulpotomie partielle ou on réalise la pulpotomie complète (pulpotomie camérale basse). Si on obtient l’hémostase : coiffage direct avec un ciment dissilicate et une obturation étanche comme ci-dessus.  Si on a pas de toujours pas d'arrêt de saignement (un des canal saigne) on réalisera la pulpectomie de ce canal et on obturera avec de l'IRM dans le but de réaliser le traitement canalaire dans une séance ultérieur. 

Note sur le Theracal LC et le MTA angelus : ces matériaux sont à prise rapide, ce qui va empêcher une bonne hydratation du matériau et donc une grande diminution des propriétés biologique, de plus le Theracal LC a de la résine et va donc être pro-inflammatoire sur la pulpe. C'est mieux que rien si on n'a pas accès à d'autre matériaux lors d'un remplacement par exemple...

Le taux de succès de ces thérapeutiques, si correctement réalisée, alterne entre 70-90% après au moins 1 an pour les thérapeutiques indirecte et entre 80 et 90% dans les thérapeutiques directe. 

Suivi

Après les thérapeutiques de préservation de la vitalité, les dents doivent être soigneusement surveillées par l'anamnèse et les examens clinique à 6 mois, complété par une radiographie périapicale à un an. Si les symptômes persistent ou il y a une incertitude quant à la cicatrisation, la dent doit continuer à être évaluée à intervalles réguliers. (Duncan HF et coll. ESE position statement : management of deep caries and exposed pulp, 2019)

L’objectif principal du traitement d’urgence consiste en l’élimination des irritants bactériens et de réduire la pression intrapulpaire en réalisant une pulpotomie camérale complète sur une pluriradiculée ou une pulpectomie sur une monoradiculée puis de sceller la cavité provisoirement. 

L'acte commence toujours par la réalisation d'une anesthésie locale ou loco-régionale. 

Théoriquement le mieux serait de mettre en place la digue avant de réaliser l'accès, juste après l'anesthésie. Cependant en clinique, pour mieux nous repérer (évaluer la distance à laquelle se trouve la chambre avec la ligne amélo-cémentaire, éviter les fausses routes), nous réalisons l'AVA sans digue. (Dans tous les cas, il faut essayer d'éviter la contamination salivaire du mieux possible et surtout ne jamais mettre de lime sans digue!!).  

La totalité du tissu carieux et des obturation pré-existante éventuelle sont éliminée avant de pénétrer dans la chambre pulpaire. On pourra réaliser une reconstitution pré-endodontique si elle est nécessaire.

• S’il s’agit d’une dent monoradiculée, la totalité du parenchyme pulpaire doit être éliminée à l’aide d’un tire-nerf (Lime H, impérativement sous digue) et le canal irrigué à l’aide d’hypochlorite de sodium à 2,5 %. C'est la biopulpectomie (Voir Cathétérisme). Et donc la digue a du être préalablement posée.

• S’il s’agit d’une dent pluriradiculée, la pulpotomie camérale est l'indication de choix. En effet réaliser la pulpectomie de chaque canaux de manière systématique est source d'un risque majoré de douleurs post-opératoire. 

En cas de saignement important : laissez saigner 5 minutes (des conditions les plus aseptiques possibles) puis une compression est réalisée avec une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium pendant 2 minutes, le canal est ensuite séché avec une boulette de coton sèche, puis le plancher pulpaire est ensuite inspecté, les entrées de chaque canaux doivent être repéré. Si, au retrait de la boulette de coton, un saignement persiste dans un canal, la pulpectomie de ce canal est nécessaire. (pulpectomie impérativement sous digue!). 

En cas de pulpectomie, une médication intracanalaire de type Hydroxyde de Calcium ou Ledermix est placé dans la ou les canaux. 

Un pansement étanche neutre et non compressif est ensuite placé en guise d'obturation coronaire. La chambre est obturé avec des matériaux à base d'eugénol de type ZOE, IRM. Il n'est pas conseillé, bien que souvent observé, de placer des médication canalaire du type "boulette de coton imbibé ou non d'eugénol ou d'anesthésie" ou même de l'hydroxyde de calcium placée à l’entrée des canaux en cas de pulpotomie. 

Une prescription antalgique ou anti-inflammatoire complémentaire doit être donnée au patient (ex : ibuprofène 400mg 3x/j pendant au moins 48h (selon Stéphane Simon). En clinique : généralement paracétamol toutes les 6h pendant 3 jours est suffisant).

Le patient est informé qu’un rendez-vous doit être impérativement programmé pour terminer le traitement endodontique, soit avec son dentiste traitant (dans ce cas réaliser un mot pour le confrère), soit avec vous. Il devra être revu le plus tôt possible, en évitant de dépasser 15j/3 semaines, sous peine que la pulpe des canaux se nécrose, que les bactéries se développent et ne réduisent le pronostic et/ou provoquent une nouvelle pathologie. 

Thérapeutique de préservation de la vitalité

En cas de pulpite irréversible sur les pluricuspidées, l'inflammation est très forte au niveau de la chambre mais ne concerne que très rarement les canaux. Il s'est développé le concept de coiffage pulpaire directe après pulpotomie camérale complète en alternative possible au traitement endodontique. Le taux de succès à 1 an varie entre 75-95% mais ces résultats sont à relativiser car il n'est alors plus possible de vérifier la préservation de la vitalité par des tests clinique. (Asgary & Eghbal 2013, Asgary et al. 2015, 2017, 2018, Galani et al. 2017, Linsuwanont et al. 2017, Qudeimat et al. 2017, Taha et al. 2017, Parthasarathy Madurantakam et al. 2022). 

Dans les cas de pulpites irréversibles, on peut donc réaliser une pulpotomie camérale complète avec une fraise stérile, sous digue, puis on cherche à obtenir une hémostase de la même manière que pour la pulpotomie partielle. Dans ces cas là il faudra éliminer la pulpe nécrosée avasculaire. Puis on réalise une obturation aux biocéramiques (Biodentine++). On informe de la même manière le patient, on réalise une prescription ibuprofène toutes les 6 heures, avec éventuellement une alternance de paracétamol toutes les 3h si les douleurs apparaissent, pendant 3 jours. Puis on instaure un suivi, clinique (anamnèse + tests) à 6 mois et radiologique à 1 an. 

Exemple par Ricucci sur une 15, Exemple d'une non obtention d'hémostase par Ricucci sur une 25, Femme de 48 ans par Ricucci sur 24 - 25, Ricucci sur 47. Note : il recouvre sa biocéramique par du Dycal, il prône l'élimination de la carie de manière non sélective. 

La parodontite apicale aiguë (PAA) est liée à la présence de bactéries dans l’endodonte. 

Si la dent n’est pas déjà traitée endodontiquement 

L'anesthésie est réalisée, l'élimination des tissus cariés, des restaurations défectueuses et la réalisation si nécessaire d'une reconstitution pré-endodontique, la digue posée, la cavité d’accès est réalisée, les canaux sont mis en forme et désinfectés conventionnellement à l'hypochlorite. Une médication intracalaire de type hydroxyde de calcium (ou Ledermix) est mise en place dans les canaux. (avec une lime stérile, un fouloir ou un cône de gutta). La dent est ensuite obturée avec une obturation provisoire étanche et mise en sous-occlusion. 

Une prescription adaptée à la situation complète l’acte chirurgical. En l'absence de signes généraux, la prescription antibiotique n'est pas justifiée. En revanche, une prescription antalgique adaptée à l'intensité de la douleur est à envisager. La disparition des douleurs s’effectue en 48 heures. Le patient est reconvoqué pour la suite du traitement endodontique, qui peut être complété dans la séance suivante si toute symptomatologie a disparu. (A noter : Les douleurs post-traitement endodontique sont fréquentes et concernent près de la moitié des patients. 65% des patients rapportaient des douleurs dans les 48 heures après préparation canalaire. 40 % des patients après obturation endodontique.) 

Si la dent est déjà traitée endodontiquement

Il faut effectuer le retraitement endodontique complet. Le retraitement peut être compliqué par la présence de reconstitutions et/ou d’ancrage radiculaires qu’il faut éliminer avant de désobstruer le canal, négocier les obstacles intracanalaires (calcifications, butées, etc.). Ces thérapeutique peuvent être difficilement réalisable au cours de la consultation d’urgence par manque de temps. Il est souvent plus judicieux de programmer un second rendez-vous (dans les 48h théoriquement) après avoir éventuellement mis la dent en sous-occlusion (car les douleurs sont exacerbées par le moindre contact avec la dent) et la prescription d'un traitement antalgique/anti-inflammatoire adapté aux douleurs intenses et éventuellement antibiotique (plutôt afin d'éviter le passage en Abcès apical aigu plutôt que d'avoir une action réel sur la cause bactérienne)

Prescription 

Ibuprofène 400mg 3 fois par jours pendant 48h minimum, généralement 3 jours. Si douleur très intense alternance toutes les 4h de 400mg d'ibuprofène et 1g de paracétamol ou 600mg ibuprofène + 50mg de tramadol toutes les 6h. Si AINS contre indiquée, 1g paracétamol + 50mg codéine toutes les 6h. Si douleur très intense 1g de paracétamol +50mg tramadol toutes les 6h.

La prescription d'antibiotique est l'amoxicilline (2g/j ou 3g/j selon la corpulence) avec antalgique de palier 1 ou 2. Si allergie aux pénicillines : 1200mg de Clindamycine. 

(en deuxième intention : spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®)

Programmer un rendez-vous au maximum dans les 15 jours qui suivent pour terminer le traitement endodontique (Théoriquement...)

Note : en clinique, il n'est pas rare que l'on nous demande de prescrire des ATB+antalgiques (Amox + paracétamol) puis on revoie le patient 1 semaine après pour réaliser ttt endo (même si le consensus est en faveur de ne pas donner d'ATB de manière systématique. Normalement seulement en cas de signes généraux d’infection (fièvre, malaise, etc.) et dans certains type de tableau clinique comme un réseau canalaire inaccessible dans la séance). La raison la plus fréquemment donné est que "le site étant trop inflammatoire, l’anesthésie sera trop compliqué, il vaut mieux réduire l'inflammation grâce aux ATB puis revoir le patient...", mais je pense que le motif réel va être le temps trop limité, l'effectif et de compétence de l'étudiant et va dépendre de l'affluence du nombre de patient en urgence et du planning, même si "dans un monde parfait" il ne faudrait pas agir comme cela. En effet la réalisation de l'AVA + la MEF et désinfection complète d'une pluri-radiculée va demander bien plus que 3h pour la quasi totalité des novices. Ce dernier paragraphe est également vrai pour l'abcès apical aigu. 

Il s’agit d’une parodontite apicale suppurée. La présence de pus dans la lésion osseuse exacerbe les douleurs. L’objectif du traitement est double : supprimer la douleur et éviter la dissémination de l’infection dans les tissus environnants. Le traitement d’urgence consistera à éliminer les tissus endodontiques infectés et à drainer la collection suppurée. (En Urgence à la clinique on donne généralement des antibiotiques, pour les même raison que ci-dessus)

• Si l’endodonte est accessible et perméable, le traitement de choix est le drainage intracanalaire. Après la phase pré-endodontique et l'AVA, on réalise la mise en forme complète de l'endodonte. Une lime de petit diamètre (K10 ou K15) est utilisée à 1 mm au-delà du foramen. Si du pus est présent dans la lésion apicale, celui-ci remonte immédiatement dans le canal et, grâce à cette décompression, le patient est immédiatement soulagé. Une irrigation abondante à l'hypochlorite de sodium à 2,5 % est réalisée. Une fois le drainage et la siccité du canal obtenus, en général en 20 à 30 minutes au maximum, une médication intracanalaire (hydroxyde de calcium) est placée dans le canal, la dent est obturée de manière temporaire et un contrôle de l'occlusion, voire une mise en sous-occlusion par meulage coronaire doux et sélectif sont réalisés. 

  • Cependant, dans de très rare cas, le drainage complet par voie intra-canalaire n'est pas toujours possible à obtenir. Si la suintement n'arrive pas à être arrêter, la dent peut être laissée ouverte entre 24 et 48 heures afin de poursuivre le drainage (mais cela reste très rare, et ne doit surtout pas être systématique ni être considérée comme une solution de facilité car il semblerait que cela réduise le pronostic du futur traitement). Dans ce cas des bains de bouche à l'eau salée sont prescrits et permettent de faciliter l'exsudation.

• Si une collection est présente (signe du godet) mais que l’accès à l’endodonte n’est pas possible dans la séance parce que la dent présente une reconstitution prothétique difficilement démontable dans la séance d'urgence (coiffe prothétique avec un inlay-core par exemple), il est possible de réaliser le drainage de l’abcès par voie gingivale à l’aide d’une lame de bistouri n° 15 en faisant une incision de la muqueuse jusqu'au contact osseux doit être réalisée afin de soulager le patient. On appliquera bien sûr préalablement un topique anesthésique (éventuellement une infiltration anesthésique). Il est aussi possible de réaliser une fistule artificielle trans-osseuse à l’aide d’une fraise boule. 

• La "solution de facilité", souvent rencontré, étant de prescrire des antibiotique et antalgiques sans acte clinique (il faudrait alors reprogrammer un rendez-vous dans les 48h-72h ESE, même si fréquemment on observe des suites de rdv à plusieurs semaines). Les défauts semblent être : l'absence de décompression, donc toujours des fortes douleurs le temps que les antibiotiques fassent effet, et donc devoir prescrire des antalgiques plus fort. Et deuxièmement, cette systématisation des antibiotiques favorise l'apparition de résistance, et peut avoir des effets très néfaste sur la santé. 

Vision CNEOC  

• Si Dent présentant un réseau canalaire inaccessible dans la séance : prescrire une médication antalgique et antibiotique à large spectre et programmer un rendez-vous dans les 48h.

• Si Dent présentant un réseau canalaire accessible dans la séance :

  • Réaliser une anesthésie de confort à distance du foyer infectieux.

  • Mettre éventuellement la dent en sous occlusion.

  • Poser un champ opératoire. 

  • Ouvrir la chambre pulpaire pour obtenir une décompression et/ou un drainage immédiat.

  • Confirmer le diagnostic de PAA ou AAA.

  • Irriguer.

  • Éliminer soigneusement les tissus infectés au niveau caméral.

  • Évaluer le temps d’intervention disponible et en conséquence :

    • Temps restreint : perméabiliser la lumière canalaire avec une lime manuelle adaptée au volume canalaire. Irriguer abondamment. Éviter impérativement la transfixion apicale.

    • Temps suffisant : effectuer la préparation corono-apicale et l’irrigation canalaire sans propulser de débris et de solutions d’irrigation dans le péri-apex.

• Mettre en place d'une médication à base d'hydroxyde de calcium.

• Mettre en place une obturation coronaire provisoire étanche et non compressive.

• Laisser la dent ouverte avec une boulette de coton dans la cavité d'accès pendant 48h maximum en cas de suintement intracanalaire franc et persistant.

• Si AAA, prescrire le cas échéant une médication antibiotique à large spectre en fonction du tableau clinique, de l’état général altéré et des facteurs de risques généraux ou locaux (absence de drainage). 

Prescription 

• Antibiotique

  • Si abcès drainé pas besoin d'antibiotique sauf si signes généraux ou patient immunodéprimé. (ESE) 

    • Amoxicilline seul en première intention 

    • 2nd intention : amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 

  • Si abcès ne peut être drainé : 

    • Amoxicilline + métronidazole : amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir) ; métronidazole 1,5 g/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) pendant 7 jours. 

• Antalgiques : Selon l'intensité de la douleur, usuellement de l'ibuprofène.