Eviction carieuse et Aménagement cavitaire

Le but va être d'éliminer exclusivement l’émail altéré et la dentine infectée en étant le plus conservateur possible et en préservant la vitalité pulpaire. Puis d'obtenir une configuration cavitaire et un substrat amélodentinaire mécaniquement et biologiquement compatibles avec la mise en place pérenne du biomatériau de restauration. 

La préservation de la dentine sclérotique est le meilleur moyen de protéger la pulpe. Elle ne doit jamais être enlevé, bien qu'elle ait une couleur foncée, allant du brun au noir. Cette dentine est très dur au sondage, car elle contient une grande quantité de minéraux. Elle apparaît radiographiquement comme une région radio-opaque. 

Pré-requis

• Tout type de traitement restaurateur ne devrait être effectué qu'après que la santé bucco-dentaire ait été établi 

• Un bain de bouche au digluconate chlorhexidine 0.12%, un pré-anesthésiant et une infiltration d'anesthésie doivent être considéré à priori.

• Lors de la préparation des dents (et lors du polissage) on visera à éviter l'échauffement de la structure dentaire. On utilisera donc le spray air-eau et le contact dent/instrument ne sera pas continue mais intermittent. Attention pour les cavité en forme de boîte à ce que le spray ne soit pas bloqué par une surface externe à la boîte! Préférer donc les turbines à irrigation multiples.

• Il faut éviter de sécher excessivement la dentine avec le spray à air. (un séchage très intense provoque l'évaporation du liquide à l'intérieur des tubules, et, par capillarité, une force d'aspiration est créée, qui aspire les odontoblastes tuant les cellules. Ce qui va se traduire par des sensibilités postopératoire). De même on évitera l'application d'acide orthophosphorique pendant trop longtemps sur la dentine.

• Faire attention à une exposition pulpaire, notamment chez le jeune et faire attention à la dent adjacente (Utilisation de Wedge Guard, Fender Wedge,...)

• Utilisation d'un coin de bois ou pre-wedging avant le début de la préparation cavitaire

Préparation de la dent

3 étapes vont se succéder : La cavité d'accès au débridement, le débridement (=l'éviction carieuse) et l'aménagement cavitaire. Pour gagner en temps, ne pas passer à l'étape suivante tant que la première n'est pas terminée. C'est ces changement d'instrument qui fait perdre le plus de temps pour un dentiste débutant. 

Accès à la lésion

• L'ouverture de la cavité est la première procédure, créant ou améliorant l'accès à la lésion et permettant sa visualisation correcte. 

• Le contact avec l'antagoniste la dent ne doit pas se produire exactement dans la région de l'interface dent-restauration. 

• Les structures renforçante, telles que les crêtes obliques et marginales, doivent être préservées dans la mesure du possible. 

Éliminer les tissus infectés et mécaniquement non résistants

• Évaluer la dentine cariée infectée : dure et colorée dans les lésions à progression lente, ramollie et jaune dans les lésions à progression rapide. Éliminer chirurgicalement la dentine infectée.

• Il est possible de nos jours de récupérer le support de l'émail non soutenue par l'utilisation de "matériaux de substitution dentine", comme les CVI ou les composites. Il est donc possible de réaliser une préparation avec des parois verticales qui convergent vers la surface occlusale, ainsi plus d'émail sera préservé. 

  • Cependant, lorsque la lésion carieuse est traitée à un stade très avancé, et que les dimensions buccolinguales sont plus grand que la profondeur de la cavité, des murs parallèles voir légèrement divergent sont recommandé pour éviter un affaiblissement encore plus grand de la structure dentaire restante. 

• Terminer le débridement par une excavation manuelle prudente. Eventuellement avec le contre angle sans eau à très basse vitesse pour bien voire s'il reste ou non de la carie. En cas de lésion profonde préserver la dentine juxtapulpaire cariée afin de ne pas risquer d’exposer la pulpe. Voir Secteur postérieur

Aménager et réaliser la finition de la préparation en secteur postérieur

• Arrondir, éliminer les angles internes et/ou axiopulpaires.

Élimination/ouverture des points de contacts pour les lésions proximales

• Même si cela peut faire mal au coeur d'éliminer ces tissues sains, cependant cette étape est importante : 

  • Non éliminé, c'est la zone du joint composite/dent, et elle ne sera pas accessible au polissage, ne sera pas accessible au brossage et donc le taux de reprise carieuse va être augmenté

  • L'étape de matriçage va être grandement facilité, son insertion pourra être passive

  • Diminution du facteur C

  • Élimination d'émail non soutenu (donc plus fragile, cassant)

  • On retrouvera de l'émail de meilleur qualité, non déminéralisé par la carie (donc non poreux)

Polissage

• La finition doit se faire à minima avec des fraises bagues rouges, ou des pierres d'Arkansas. Ce polissage va permettre d'augmenter la mouillabilité et l'adaptation de la couche adhésive, d'avoir une meilleur adaptation de la résine composite, d'augmenter l'adaptation de la matrice

Désinfection

• Désinfecter la préparation achevée avec de la CHX à 2%, pendant une minute. (Permet de désactiver les MMP)

Astuce

Pour éviter d'être iatrogène, il est possible de conserver temporairement une coquille proximale le temps du débridement carieux, qui est une zone à risque (en vert) de délabrement de la dent adjacente. Puis on l'élimera "à distance" de la dent adjacente (en fraisant au niveau du rose); il est également possible de placer à ce moment la une matrice métallique de protection type Fender Wedge. 

Profiter de l'accès pour traiter, corriger et/ou polir la dent adjacente

Cas particulier

Coloration liée à l'amalgame

L'amalgame va provoqué des colorations par phénomène de corrosion. On va chercher à l'éliminer en périphérie et sur les murs axiaux de la cavité car cela va diminuer l'efficacité du collage et être inesthétique. Au niveau du plancher, on va préférer garder ce tissus pour éviter de s'approcher de la pulpe, et on appliquera un masking liner, un composite flow opaque en fond de cavité.

Cas où la dent proximal à envahi la cavité 

La restauration du contour proximal sans compromettre l'espace pour la papille gingivale interdentaire peut être impossible. Dans ce cas, la récupération de l'espace, par le mouvement orthodontique, doit être effectuée avant la restauration définitive. Au départ, une restauration temporaire de la cavité doit être effectuée, puis, des appareils orthodontiques ou – plus simplement – un séparateur élastique orthodontique (élastique en caoutchouc) est placé.  

Source

• Modern Operative Dentistry - Principles for Clinical Practice - Springer International Publishing (2020) p.183

• Fiche CNEOC R4 - Traiter chirurgicalement une lésion carieuse coronaire primaire

• Restaurations antérieures directes en résine composite : mise en œuvre - EMC