Anamnèse et examen clinique en OC

La maladie carieuse est une pathologie causée par un biofilm acidogène dû à des déséquilibres nutritionnel. Commençant par une porosité  de l'émail, d'aspect blanchâtre (white spot), elle peut évoluer vers la cavitation et entraîner la destruction complète de la structure dentaire. Si les glucides et le biofilm peuvent être contrôlés, il est possible de rétablir l'équilibre biologique et la santé bucco-dentaire. Cependant, dans les lésions cavitaires, il n'est pas possible de contrôler le biofilm par des techniques de nettoyage régulier des dents. Dans ce cas, les restaurations sont encore recommandées. Le rôle de la salive et du fluor sur la prévention des caries doit être comprise, et le risque carieux de chaque patient déterminé. 

La consultation en odontologie conservatrice nécessite une approche transversale qui sous-entend des connaissances en orthopédie dentofaciale, parodontologie, prothèses, chirurgie, afin d'envisager l'ensemble des possibilités thérapeutiques, de coordonner les différentes interventions et finalement de proposer le plan de traitement le plus adapté.

Détecter et diagnostiquer les lésions carieuses

Détecter les lésions carieuses coronaires et radiculaires

• nettoyage des surfaces dentaires (éliminer les dépôts exogènes, la plaque bactérienne et les colorations extrinsèques, sans altérer les surfaces dentaires)

• examiner les dents non séchées (sous aide visuelle)

• examiner les dents après séchage (sous aide optique), coton salivaire + soufflette  

• explorer à la sonde (n°6 et 17) les défauts marginaux des restaurations ainsi que les faces proximales.

• utiliser un fil de soie non ciré pour objectiver la cavitation d’une lésion proximale.

• effectuer les clichés rétrocoronaires (détection précoce des lésions proximales).

Diagnostiquer l’activité et la sévérité des lésions

• relever la symptomatologie : absence ou présence de sensibilités et/ou de douleurs aux agents sucrés et thermiques ou provoquées par la mastication.

• effectuer un test thermique au froid au niveau des lésions avancées, afin d’évaluer l’état pulpaire : absence ou présence de douleur provoquée et rémanente.

• sonder les lésions cavitaires et les défauts marginaux pour évaluer leur dimension et la texture des tissus : une consistance molle indique une lésion à progression rapide tandis qu’une consistance dure indique une lésion arrêtée ou à progression lente.

• relever les indices d’une maladie carieuse agressive : lésions recouvertes de plaque, et /ou saignements gingivaux à proximité (pour les lésions proximales et cervicales).

• confronter la symptomatologie clinique avec les résultats de l’examen visuel et de l’examen radiographique pour poser un diagnostic précis.

Note : "Endo" ne signifie pas forcément pulpectomie mais regroupe également toutes les thérapeutiques de préservation pulpaire (Coiffage indirecte, directe, pulpotomie camérale...) 

Examen Visuel (Sensibilité : 62% - Spécificité 84%) 

La coloration des sillons n'est pas un bon indicateur de la présence d'une lésion carieuse. Un sillon marron ou noire peut simplement être un signe de sealing biologique ou d'une lésion inactive type white spot, qui a été colorée par substances colorantes dans l'alimentation. Cependant, cela peut aussi être lié à des lésions carieuses cachées ou des lésions carieuses avec cavitation. La teinte de la dentine peut informer sur l'activité de la lésion : une dentine de couleur marron clair et d'aspect humide indique une lésion active (aiguë), tandis qu'une dentine foncée et sèche indique une lésion inactive ou peu active (chronique). 

Des indices pour diagnostiquer les caries cachées (lésions non cavitaire avec une surface amélaire d'aspect sain) sont :

• La présence d'une opacification visible à travers l'émail adjacent à un sillon coloré.

• La présence de micro-cavité associé à des White-spot. (Juste micro-cavité : 31–42.7% de lésion dentinaire sous jacent, micro cavité + white spot : 78–91.2%)

Examen tactile 

Dans le passé, il était recommandé de sonder le fond des sillons avec sonde exploratrice très pointue. La rétention de la sonde devait indiquer les lésions carieuses à traiter.  Cependant, il a été démontré que 30 à 60 % des sillon où l'instrument se coince ne présente pas lésions carieuses. L'instrument peut être retenu uniquement à cause de l'anatomie occlusale, conduisant à un diagnostic erroné. Le sondage peut également causer destruction de la zone superficielle d'une lésion de type white spot, créant ainsi une cavité avec invasion bactérienne dans le corps de la lésion; d'autant plus que les bactéries cariogènes peuvent être transférées d'un sillon, d'une surface à une autre. Alors que ce type de lésion peu se reminéraliser.  

La sonde ne doit donc être utilisée que sur des lésions ouvertes, cavitaire, pour vérifier la consistance du tissu dentinaire. Pour ne pas endommager la surface, préférer une sonde à pointe mousse (tel que la sonde parodontal)   

Sur les surfaces proximales, l'examen tactile peut être réalisé avec un fil dentaire. Si le fil dentaire se déchire au passage de cette région, cela pourrait indiquer une cavité aux arêtes vives. 

Examen radiographique

L'examen radiographique est l'examen complémentaire le plus important outil pour diagnostiquer une lésion carieuse, il permet notamment la détection des lésions cachées, des lésions carieuse proximal et des lésions carieuse présente dans les poches parodontales. L'examen radiographique est utile pour suivre la progression ou la régression de la lésion dans le temps. Cependant, il n'est pas capable de détecter les premières déminéralisation. 

En raison du chevauchement des images, il existe un risque de résultat faussement positif. 

Les changements occlusale sont observés sur une radiographie, lorsque la déminéralisation a histologiquement atteint environ le tiers moyen de la dentine (2–3 mm au-delà de la jonction amélo-dentinaire). 

• En OCR, l'examen radiologique de choix est la radiographies rétrocoronaires. 

Lésion proximal

L'indication d'un traitement invasif a une relation directe avec la présence d'une cavitation, qui n'est pas accessible à une élimination régulière du biofilm avec des mesures d'hygiène bucco-dentaire et qui sera donc actif. Lien entre la profondeur et la cavitation : E1 (première moitié de l'émail) : presque 0%, E2 (2nd moitié) : 10–19.3%,  D1 (premier tiers dentinaire) : 32%, D2 : 72%, D3 : 100%.

 Les traitements restaurateur invasif ne sont pas recommandés tant que la radioclareté n'ait pas atteinte la dentine.

Il faut noter une certaine avance histologique part rapport à la radiographie : lorsque la lésion carieuse de l'émail a histologiquement atteint au moins la moitié de l'épaisseur de l'émail, elle n'est pas encore visible radiographiquement (ni cliniquement).  Seulement quand il a atteint plus de la moitié de l'épaisseur de l'émail histologiquement, il apparaîtra comme une zone radioclaire dans la partie externe la moitié de l'émail (cliniquement comme une tache blanche). Lorsque la lésion qui est radiographiquement dans la dentine elle présente cliniquement ou histologiquement d'une cavitation. 

Séparation dentaire temporaire 

Pour obtenir la confirmation si une lésion proximale est cavitaire ou non, il peut être utile pour effectuer une séparation dentaire

Méthode direct

La technique direct utilise des séparateurs mécaniques ou des coins en bois pour séparer les dents. Dans un premier temps, une anesthésie topique est appliquée sur la papille interdentaire, puis le séparateur est placé et lentement fermé. Cependant, il y a un certain inconfort, et si ce n'est pas fait avec soin, il peut endommager les tissus parodontaux. 

Méthode indirect

La méthode indirect utilise des caoutchoucs orthodontiques. Lorsqu'il est placé, l'anneau en caoutchouc doit entourer le contact proximal.  Il doit rester en place pendant 24 h (incisives), 3 jours (prémolaires) et jusqu'à 1 semaine (molaires). L'espace gagné varie de 0,35 à 1 mm cela peut permettre une vision directe des surfaces proximales. Si l’examen direct n'est toujours pas possible, l'injection d'un matériau d'empreinte en silicone dans espace proximal est réalisé. Après durcissement et retrait, la présence ou l'absence de cavitation a pu être vérifiée dans l'empreinte. 

Une fois l'anneau en caoutchouc retiré, l'espace se referme en 48 h environ. 

Lésions carieuses secondaires

La raison principal de l'apparition de lésion carieuse secondaire est le fait que seule la lésion carieuse a été traitée, et non la maladie carieuse, laissant le patient avec un risque carieux à un niveau élevé. La plupart des lésions carieuses secondaires apparaissent à l'interface entre la dent et les restaurations, car c'est une région propice à la rétention du biofilm. 

La couleur à côté de la restauration d'amalgame représente un problème pour un diagnostic correct, car le gris ou l'aspect bleuté peut être dû à la corrosion de l'amalgame ou du fait d'une vrai lésion carieuse. Pour les composites, la coloration à l'interface et la présence de zones foncées, opaque, sous l'émail, peut être un indicateur qu'une microfuite marginale se passe. Mais la coloration marginale des restaurations composites ne doivent pas être considérées comme prédictif de l'existence d'une carie secondaire. Avec le temps, toutes les interface adhésive s'imbibent d'eau et de salive, accompagnées par des agents colorants.  

Du fait des superpositions, elles ne sont pas toujours visible à la radiographie.

Pendant le sondage, il faut vérifier s'il y a manque ou un excès de matériau de restauration sur les marges. Pour cela, la sonde doit être déplacé de la surface de la restauration vers la structure de la dent, et vice versa, traversant l'interface. S'il se coince uniquement vers la restauration, il y a un excès de matériau de restauration, et il doit être retiré et poli. S'il se coince uniquement vers la dent, il y a un manque de matière. Sur les cas de manque de matériel, un réintervention ne sera nécessaire que s'il y a une exposition de la dentine. 

Classer les lésions dans un but thérapeutique

• Selon la nature : lésions primaires ou lésions secondaires adjacentes aux restaurations.

• Selon le site : occlusal (site 1), proximal (site 2), cervical/radiculaire (site 3).

• Selon le stade : de la déminéralisation débutante à la cavitation avancée (cf. tableau).

• Selon le rapport avec le parodonte.

Résumé 

Source

• Fiche R1 et R2 CNEOC

• Modern Operative Dentistry - Principles for Clinical Practice - Springer International Publishing, Carlos Rocha Gomes Torres (2020) p.109 à 127