CMI

1. Date de l’examen

2. Identité de la victime (nom, prénom, date de naissance, accompagné de.. si mineur) 

3. Circonstances de l’accident (date, heure, lieu) sans interpréter les dire puisque nous ne sommes pas présent lors de l’accident

4. Description précise du traumatisme (tissus mous, dents et maxillaires) 

   • Tissus externes : blessures, cicatrices, points de sutures nécessaires ou non. 

   • Tissus mous : lèvres, langue, gencive (hématome, œdème). 

   • Tissus durs : fractures osseuses, ou alvéolaires éventuelles. 

   • Ouverture buccale : normale, limitée et/ou déviée. 

   • Schéma dentaire : en indiquant les dents intéressées par le traumatisme. 

   • Occlusion : tout en restant dans les principes de bases (classe d’angle, traitement ODF en cours ou prévu… ), on ne nous demande pas un diagnostic ODF, seulement ce qui nous saute aux yeux, comme une pro-alvéolie marquée. 

   • Lésions dentaires : décrites de manière détaillée, dent par dent. 

5. Compte rendu des examens complémentaires (radiographies, tests vitalité, mobilité, variation teinte), en précisant également la présence ou non d’antagoniste, de dents proximales…  Classe sq, présence d'app ortho,...

6. Traitement immédiat

7. Pronostic en indiquant si une prothèse sera nécessaire ultérieurement sous réserve de complications, en denture temporaire, envisager la perte de l’intégrité de la dent successionnelle

8. En fonction de la sévérité du traumatisme (denture permanente ++) on pourra évaluer un préjudice subi : 

   • Incapacité totale temporaire (indemnités éventuelles si >8 jours) 

   • Incapacité permanente partielle, après guérison si perte de 2 dents permanentes par exemple 

   • Préjudice esthétique 

   • Préjudice fonctionnel (perte de goût, sensibilité..) 

   • Pretium doloris (léger en dentaire en général) 

Terminer par la phrase suivante : “Certificat établi à la demande de l'intéressé et remis en main propre pour valoir ce que de droit”. 

Dater et signer.