Lésion infra-osseuse
INTERNAT💡
Une lésion intra-osseuse (LIO), aussi appelée alvéolyse verticale, lésion angulaire ou lésion infra-osseuse, correspond à une perte du système d'ancrage et de l'os alvéolaire interdentaire, vestibulaire, lingual ou palatin, mais, contrairement à un défaut horizontal, la base de cette lésion est située apicalement par rapport au rebord marginal de la crête alvéolaire. Cette lésion peut présenter une, deux, ou trois parois résiduelles ; elle est dite superficielle ou profonde (< ou > 3 mm de profondeur), et étroite ou large en fonction de l'angle qu'elle forme avec la surface radiculaire (< ou > 25°) (voir image ci-dessous)
Démarche thérapeutique des LIO et LIR
Facteurs liés au patient
L'âge
La motivation et l'observance
La qualité du contrôle de plaque.
L'état de la santé générale et les facteurs de risque (tabagisme, médications .. ). Une thérapeutique peut être indiquée sur le plan parodontal et contre-indiquée sur le plan médical.
L'aspect financier.
Facteurs liés à la parodontite
La forme clinique.
L'étendue et la sévérité des pertes d'attaches et osseuses.
Le pronostic.
La prise en charge des lia et des LIR d'origine parodontale ne peut pas se concevoir en dehors du contexte de la maladie parodontale et ne représente qu'une étape de la thérapeutique globale.
Facteurs liés à la dent
L'accessibilité.
La va leur stratégique, notamment prothétique.
La mobilité.
L'occlusion.
Les anatomies coronaire et radiculaire.
L'état de l'endodonte.
L'environnement gingival (qualité et quantité).
Facteurs liés à la LIO et à la LIR
LIO : nombre de parois osseuses résiduelles, profondeur, largeur, situation.
LIR : composantes horizontale et verticale, niveaux osseux interdentaires, situation.
Description et sévérité d'une LIO
Deux données cliniques permettent de déterminer la sévérité d'une LIO :
la profondeur du défaut depuis le sommet de l'os résiduel jusqu'au fond de la lésion (a) ; lorsque cette dernière est supérieure à 3 mm, la LlO est dite profonde;
la largeur du défaut déterminée par l'angle AC/BC (b); lorsque celui-ci est supérieur à 25°, la LIO est qualifiée de large. (Angle défini entre le mur osseux du défaut et le grand axe de la dent)
Sa prise en charge est nécessaire et impose en première intention une thérapeutique parodontale non chirurgicale. Une thérapeutique chirurgicale complémentaire est justifiée, mais ses indications sont précises et dépendent directement du potentiel de cicatrisation des LIO.
Le pronostic des dents atteintes de LIO est directement corrélé au contrôle de plaque du patient, qui doit être optimal, et à l'élimination ou la diminution des facteurs de risque modifiables.
En cas d'origine endo-parodontale de la LIO, le traitement endodontique doit être réalisé avant le traitement parodontal.
Nombre de parois
Le traitement parodontal non chirurgical
Le détartrage-surfaçage radiculaire (DSR) et le débridement des poches parodontales constituent la première étape du traitement des LIO.
REMARQUE : Le surfaçage radiculaire correspond à l'acte qui permet d'éliminer les biofilms bactériens sous-gingivaux adhérents aux surfaces radiculaires. Le débridement définit l'acte qui permet d'éliminer les biofilms bactériens sous-gingivaux qui se sont formés au sein de la poche. La distinction entre ces deux termes est purement sémantique. En pratique, les deux actes sont effectués en un seul geste.
Le traitement parodontal non chirurgical permet seulement de stabiliser ce type de lésion (limiter l'infection et diminuer l'inflammation du parodonte) qui présente un mauvais potentiel de cicatrisation.
L'objectif thérapeutique peut être également palliatif, en cas de LIO particulièrement sévères de mauvais pronostic (exemple : molaire ou prémolaire maxillaire mobile, présentant une LIO large et profonde à une paroi et/ou circonférentielle et/ou associée à une LIR de classe II). Dans la mesure du possible, la conservation de la dent peut être utile afin d'éviter un édentement ne pouvant pas être rapidement compensé. De même, un problème de santé peut temporairement contre-indiquer une chirurgie parodontale (tabagisme important, diabète non équilibré ... ). Le traitement parodontal non chirurgical propose alors une temporisation thérapeutique.
Les thérapeutiques chirurgicales
Les thérapeutiques chirurgicales sont indiquées lorsque les actes non chirurgicaux ne permettent pas d'obtenir une réparation complète des LIO et qu'après plusieurs semaines de cicatrisation il persiste des profondeurs de poches supérieures ou égales à 5 mm associées à un saignement au sondage. Effectivement, toute poche résiduelle profonde est un réservoir bactérien qui peut potentiellement induire des récidives et/ou des aggravations de la destruction des tissus parodontaux
Les lambeaux d'accès ou de débridement ne donnent guère de résultats plus intéressants que le DSR seul. Ils sont donc essentiellement préconisés lorsque les LIO sont difficiles d'accès lors du traitement non chirurgical et si les conditions tissulaires sont extrêmement favorables, c'est-à-dire en présence de LIO étroites à trois ou deux parois face à face. Ces lambeaux permettent d'accéder correctement aux surfaces radiculaires et osseuses, lesquelles peuvent être méticuleusement surfacées et débridées. Pour les LIO larges et superficielles, ce type de chirurgie est parfois indiqué lorsqu'une ostéoplastie-ostéoectomie est envisagée. Cette procédure permet de transformer une LIO en alvéolyse horizontale dont la stabilisation au long cours est jugée plus facilement réalisable étant donné la diminution des profondeurs de poche.
Les chirurgies à visée régénérative
Comblement des LIO : Cette option thérapeutique est particulièrement indiquée pour les défauts intra-osseux larges et profonds, autoportants à trois ou deux parois face à face (cratère), c'est-à-dire offrant un réceptacle stable pour le produit implanté qui peut être placé au contact intime des parois osseuses résiduelles. (Un défaut osseux est dit autoportant lorsqu' il est délimité par des parois dures. Un défaut non autoportant est en partie circonscrit pas des parois muqueuses, il ne permet pas d'assurer une stabilité mécanique du tissu en cours de cicatrisation.)
La régénération tissulaire guidée (RTG)
Le risque d'exposition du biomatériau est plus important pour les membranes non résorbables et plus particulièrement pour celles qui sont renforcée en titane. En cas d'exposition, des bactéries parodontopathogènes sont retrouvées sur les biomatériaux. Par ailleurs, ces membranes exigent une seconde étape opératoire pour leur dépose. Dans le traitement des LIO, leur indication est donc de plus en plus réduite au profit des membranes résorbables .
La régénération tissulaire induite (RTI) basé sur les dérivés de la matrice amélaire (DMA) dans le traitement des lésions intra-osseuses génère peu ou pas de complications postpératoires ; elle peut être réalisée quel que soit le morphotype parodontal (épais ou fin); elle est avantageuse en présence de LIO multiples; elle est indiquée quelle que soit la morphologie de la LIO, en sachant toutefois que les résultats cl iniques sont meilleurs lorsque les défauts osseux sont autoportants.
Comparaison RTG versus RTI pas d'écarts significatifs, cependant le recours aux DMA semble préférable à celui de la RTG, de mise en oeuvre plus complexe, en particulier dans les situations cliniques où la stabilisation de la membrane est techniquement difficile à obtenir et/ou en présence d'une gencive fine dont la manipulation est délicate. De plus, la RTG montre une prévalence de complications postopératoires (récession parodontale, exposition de la membrane, suppuration ... ) nettement supérieure à celle des DMA
L'association des techniques à visée régénérative
Comblement des LIO avec des biomatériaux et RTG
En ce qui concerne les LIO à trois parois, aucune différence significative n'est observée entre le traitement combiné (comblement + membrane) ou la RTG seule, que la membrane soit résorbable ou non (tableau 8). En revanche, pour les défauts non autoportants à une ou deux parois, l'association des deux traitements semble donner des résultats cliniquement et histologiquement plus favorables par rapport à l'utilisation d'une technique seule. Le rôle du biomatériau de comblement serait de soutenir la membrane et d'éviter son affaissement au sein de la lésion. De son côté, la membrane stabiliserait le biomatériau imbibé de sa ng, éviterait sa fuite et l'encapsulation fibreuse de ses particules au contact du lambeau
Comblement des LIO avec des biomatériaux et RTI
La forme galénique gélifiée de l'Emdogain® constitue son inconvénient majeur. En effet, le gel fluide ne permet pas d'assurer un soutien suffisant aux tissus mous. Pour pallier cet inconvénient, son association à un biomatériau de comblement est proposée dans le traitement des LIO présentant un support osseux insuffisant. L'objectif de cette association est d'une part d'éviter l'affaissement du lambeau et d'autre part d'assurer un maintien de l'espace cicatriciel pour les cellules mésenchymateuses ligamentaires attirées par les DMA.
RTG et RTI L'utilisation d'une membrane de régénération associée aux DMA ne semble pas apporter de bénéfice supplémentaire par rapport aux deux protocoles réalisés séparément
Comparaison biomatériaux de comblement + RTI versus biomatériaux de comblement + RTG : pas de différence significative
Choix de la thérapeutique chirurgicale
Pour les défauts autoportants, à trois parois ou à deux parois face à face, étroits et profonds, la RTG et la RTI donnent des résultats comparables en termes de gain d'attache et de réduction de la profondeur de poche. La littérature actuelle est cependant en faveur des DMA en raison des complications postopératoires significativement plus importantes pour la RTG . En revanche, la consistance gélifiée de Emdogain® ne permet pas d'assurer un soutien suffisant des tissus mous lorsque ces défauts sont larges. Le comblement des LIO par de l'os autogène ou un substitut osseux est préféré pour éviter l'effondrement du lambeau et assurer le maintien de l'espace propice à la cicatrisation. L'adjonction des DMA au biomatériau de comblement est également une stratégie thérapeutique pour augmenter les chances de néoformation du cément.
Pour les défauts non autoportants, à deux parois contiguës, étroits et profonds, avec présence d'une des deux corticales, la RTI semble être le traitement le plus approprié. Si le défaut est large, il est préférable d'utiliser un substitut osseux ou de l'associer à une membrane de régénération qui stabilise le biomatériau au contact des parois osseuses et évite le contact de ses particules avec le tissu conjonctif du lambeau. Un environnement gingival de bonne qualité est toutefois nécessaire dans ce cas de figure.
Pour les défauts non autoportants à une paroi, étroits et profonds, la RTI peut être bénéfique, en sachant que le potentiel de cicatrisation de ce type de lésion est faible. Si ces défauts sont larges, les chirurgies à visée régénérative sont contre-indiquées car le pronostic est mauvais quel que soit le protocole envisagé. Les réparations sont toujours possibles mais restent exceptionnelles.
Source
Lésions intra-osseuses et inter-radiculaires, Dridi, 2017