Diagnostic des pulpites et parodontites apicales

Faire un diagnostic précis de l'état pulpaire peut être difficile : il est important de comprendre que le diagnostic est une case et que la vérité clinique est plus subtile. Il va être très important de ne pas tirer de conclusions à partir d'un seul élément, mais plutôt de tous à partir d'une multitude de faisceaux d'indice qui devront être assimilées et jugées ensemble : les informations recueillies à partir de l'historique médical du patient et de ses douleurs, de l'examen clinique et radiologique et des tests (notamment de sensibilité au froid, de percussion, palpation, sondage) comme détaillé au chapitre précédent.

Pathologies aiguës

Pulpite réversible ou pulpite légère à modéré (Syn. : Hyperémie pulpaire)

Une pulpite est considérée comme réversible lorsque la pulpe peut revenir de manière prévisible à des conditions normales après la suppression du stimulus irritant. (Ricucci 2014) 

Elle est caractérisée par des douleurs provoquées par un stimulus tel que le froid ou le sucre. Ces douleurs se résolve peu de temps après l'arrêt du stimulus. Dans certains cas, il peut aussi y avoir des douleurs spontanées brèves, intermittentes, dans la journée. Cependant, une fréquence et une intensité trop importante de ces douleurs va plutôt orienter le diagnostic vers la pulpite irréversible.

La sensibilité provoquée par le test au froid s'arrête immédiatement à l'arrêt du stimulus voir se prolonge quelques secondes. Plus la réponse au test au froid va être prolongée, plus on s'orientera vers un diagnostic de pulpite irréversible. 

Il est possible que la pulpite réversible soit associée avec une septite dans les cas des carie proximale avec perte de substance dont le diagnostic différentiel sera à réaliser. (Appuyer sur la papille avec une sonde mousse ou une spatule en direction vestibulo-linguale, si réplication des douleurs et/ou saignement, cela va indiquer le diagnostic d'une septite). 

En général, il s’agit d’une dent présentant une lésion carieuse dentinaire ou une reprise de carie sous une obturation. Cette lésion carieuse pouvant aller du premier tiers dentinaire, jusqu'au dernier quart. (pour des précisions sur les tiers et quart dentinaire, voir Anamnèse et examen clinique en OC). C'est la symptomatologie qui guidera notre diagnostic et non pas l'extension, la profondeur de la lésion carieuse. 

En suivant ces critères, la sensibilité à été évalué à 96.6% (Ricucci 2014). Dans 3,4% des cas, l'état histologique était celui de la pulpite irréversible. 

Pulpite irréversible ou pulpite sévère (Syn. : Pulpite aiguë)

Dans les dents atteintes de pulpite irréversible, la pulpe a peu de chance de revenir à son état normale uniquement par l'élimination des irritants ; et va nécessiter dans la plupart des cas une excision totale du tissu pulpaire affecté (Ricucci, 2014). Note : Dans la grande majorité des cas, le tissu pulpaire affecté ne se trouve que dans la chambre pulpaire, ce qui fait que de plus en plus d'étude convergent vers le fait  que les patients présentant une pulpite irréversible peuvent être définitivement traités par une thérapeutique de préservation de la vitalité pulpaire (Cushley et al 2019). 

La douleur est décrite comme étant spontanée, durable, continue, aiguë, diffuse ou localisée, pulsatile, amplifiée par la position horizontale, pouvant être accompagnée par une sensibilité à la percussion verticale ou aussi être exacerbée par le chaud. La douleur est généralement sévère, intense (EVA>8) et à pu mené le patient à prendre des antalgiques, à réveillé le patient dans la nuit ou a provoqué l'interruption des activités normales. Parfois, le patient déclare que la douleur irradie vers les dents adjacentes ou antagonistes, vers l'oreille, les régions temporales, orbitaires ou vers le cou. Les tests de sensibilité (chaud ou froid) donnent des réponses très sévères. La douleur ne cessant pas après le retrait du stimulus causal.

Cette douleur est expliqué par le fait que le tissu pulpaire inflammatoire est comprimé (gonflement lié à tout phénomène inflammatoire inflammation) dans une cavité dentinaire cependant inextensible, c'est cette pression qui est à l'origine de cette intensité. Bien que la cause peut être lié à une lésion d’usure, fracture, barodontalgie, un traitement iatrogène, l'étiologie ultra majoritaire reste la lésion carieuse, qui atteint radiographiquement généralement plus que le dernier tiers dentinaire. 

La pulpite irréversible peut aussi être causée par une historique de douleurs, ou de soins, répétées sur la dent causal, ce qui provoque l'irréversibilité de cette pulpite par diminution du potentiel régénératif (diagramme de Bence) et donc l'absence de possibilité qu'elle revienne à un état normal. Il est alors possible que les symptômes soient ceux plutôt attribué à la pulpite réversible, ou qu'il n'y ait pas de symptôme. Dans ce dernier cas, on parlera de pulpite irréversible asymptomatique. 

Point sur le froid : Ne soyez pas surpris si le patient vous dit que la douleur est calmée par le froid. En effet, le patient peut boire fréquemment de l'eau fraiche (un peu froid) pour apaiser sa douleur. C'est vraiment le gel (très très froid) du test au froid qui va être insupportable. 

Les chiffres varient selon les études mais une proportion importante des pulpites aiguës s'accompagnent de douleurs aux tests péri-apicaux (sensibilité à la percussion axiale), d'image péri-apicales radioclaire et d'épaississement ligamentaire, d'autant plus si le sujet est jeune.

Il est important de réaliser le diagnostic différentiel avec d'autres pathologie, notamment : parodontale (nottament l'abcès parodontal), la fracture verticale, septite, péricoronarite, sinusite, névralgies faciales dont l’odontalgie atypique...

En suivant ces critères, la sensibilité à été évalué à 84.4% (Ricucci 2014), dans 15,6% des cas, l'état histologique était celui de la pulpite réversible. 

Parodontite apicale aiguë (Parodontite apicale symptomatique) 

Il convient de différencier la parodontite apicale initiale (PAI) et la parodontite apicale aiguë (PAA) proprement dite. La PAI correspondant soit à une inflammation débutante de ligament parodontal apical d’origine endodontique (consécutive à une pulpite irréversible), soit à une inflammation transitoire consécutive à un traumatisme du ligament (accident de la mastication, surocclusion après un traitement restaurateur, anesthésie intraligamentaire).

La parodontite apicale aiguë (PAA), correspondant à une inflammation patente, installée dans le péri-apex, consécutive à l’extension de l’infection endodontique vers la région apicale.

Dans les 2 cas, le patient se plaint de douleurs sourdes, spontanées, continues, exacerbées par le contact occlusal et évidemment par les tests de percussions. Il peut la plupart du temps désigner lui-même la dent causale.  La palpation en regard de l'apex est normale, sensible ou douloureuse. La douleur lié à cette palpation va plutôt orienter notre diagnostic vers l'abcès apical aiguë sans collection. 

La radiographie rétro-alvéolaire montre le plus souvent un léger épaississement ligamentaire ou carrément une image radioclaire péri-apicale avec des limites périphériques plus ou moins diffuses. 

A savoir : Une dent pluriradiculée peut présenter une nécrose (et donc des signes de parodontite apicale) sur une (ou plusieurs) de ses racines alors que la pulpe n'est pas encore nécrosée dans les autres.

De même le diagnostic différentiel est important, par exemple si la dent répond positivement au test au froid sans être douloureux il faut penser à une pathologie parodontale (type abcès paro). 

Abcès apicale aiguë (syn. parodontite apical suppurée) 

L'abcès apicale aiguë peut être collecté ou non.  

La symptomatologie et les tests cliniques et radiographique vont être identique à ceux de la parodontite apicale aiguë, à l'exception de la palpation en regard de l'apex, plus douloureux dans le cas de l'abcès ce qui va orienter ce diagnostic. (La palpation de la muqueuse en regard de l'apex de la racine concernée est plus douloureuse en raison de la formation de pus dans la crypte osseuse, qui augmente la pression intra-osseuse et créer donc une douleur intense ). Le diagnostic à priori entre un abcès apicale aiguë et une parodontite apicale aiguë reste compliqué voire hasardeux. Le seul moyen de pouvoir poser le diagnostic positif va être de drainer par voie canalaire et observer ce qui s’écoule : si c’est du pus, c’est un abcès, si c’est un exsudat, c’est qu’il s’agit d’une inflammation aiguë. 

La lésion peut dans certains cas léser la corticale osseuse, et entraîner le passage du pus dans l'espace sous périosté, ce qui entraîne la formation d'un abcès. Cette diminution de pression intra-osseuse s'accompagne d’une diminution de l’intensité douloureuse. II existe également une forme chronique de l'abcès apical où le drainage du pus se fait par le biais d'une fistule, ce drainage naturel prévient la surpression tissulaire et évacue les irritants, et donc la douleur (voir ci-dessous). Le drainage peut également se faire dans les cavités osseuses naturelles comme le sinus. Le passage régulier de pus dans le sinus maxillaire par exemple peut être responsable d'une sinusite chronique unilatérale.