Anamnèse et examen clinique en PPA

• Écouter son patient pour le cerner psychologiquement et médicalement, établir un climat de confiance. 

• Évaluer le facteur SPA, les motivations (esthétique vs fonction), la situation socio-professionnelle qui orientera vers le choix du type de prothèse.

• Anamnèse médicale (maladies, allergies) et dentaires  (l’histoire de l’édentement, les soins antérieurs et surtout leurs conditions de déroulement)

• Typologie faciale, recherche d’éventuelles anomalies morphologiques et les relations inter-maxillaires : 

  • • Dans le sens sagittal (prognathie, rétrognathie, proglissement)

    • Dans le sens vertical (affaissement de l’étage inférieur de la face) 

      • Tracer les points glabelle, sous-nasal et pogonion sur le patient et mesurer à l’aide d’un pied à coulisse, seule une différence vraiment significative doit être relevée

      • La taille de l’étage inférieur permettra d’évaluer la dimension verticale d’occlusion

    • Dans le sens transversal (latéro-déviation).

• Analyse de l’harmonie du visage 

  • Soutien labial, profondeur du sillon naso-labial, perlèche au coin des lèvres

  • Parallélisme entre la ligne bi-pupillaire et la ligne bi-commissurale

• Analyse de la ligne du sourire : 

  • Penser à la visibilité futur des crochets. Un bras de rétention au niveau de la canine maxillaire n'est pas acceptable esthétiquement. Possibilité de les objectivé avec un feutre au préalable en bouche puis de faire parler le patient pour voir ce que cela va donner. 

  • Il faut aussi penser à la transition muqueuse/fausse gencive ainsi qu'a la couleur et pigmentation de la gencive. Il existe des teintier spécifique à la gencive.

• Examen de l’articulation temporo-mandibulaire par la palpation de l’aire auriculo-temporale

  • Palpation au repos et lors de l’ouverture, avec l’index et le majeur sur chaque ATM, derrière le patient qui se trouve en position allongée

  • Évaluation des bruits (claquements, craquements, crépitements), évaluation de la déviation du trajet d’ouverture/fermeture

• Examen de la mobilité mandibulaire détermine l’amplitude d’ouverture maximale, le trajet d’ouverture et de fermeture, la direction et l’amplitude des mouvements de propulsion, et de latéralités. L’amplitude d’ouverture peut être limitée, déviée, démesurée. En l’absence de douleur, le praticien peut négliger ces troubles en cas de reconstruction de faible étendue.

Six préoccupations essentielles : l’hygiène, la salive, les fonctions, les tissus mous, les tissus durs et les rapports occlusaux.

Bouche ouverte = examen intra-arcade 

• Un indice carieux élevé ou une absence de motivation à l’hygiène doivent proscrire le traitement prothétique.

• L’insuffisance de salive, à l’origine de stomatites prothétiques.

• La phonation informe sur la dimension verticale, évaluation d'une déglutition atypique.

• Tissus mous : l’apparence, la consistance, la couleur, le contour, l’épaisseur ainsi que sur la présence d’éventuelles lésions, indurations ou irritations. Une attention particulière est accordée aux insertions musculaires, aux brides, aux freins et aux zones de réflexion muqueuse. 

• La valeur des segments édentés (crêtes, tubérosités, voûte palatine, tubérosités) et des crêtes résiduelles est étudiée par l’inspection et surtout la palpation. Les lignes obliques externes et internes doivent également être palpées.

• Analyse des dents

  • nombre, état, répartition, position, mobilité et anatomie occlusale des dents restantes

  • Blanches, jaunes ou grises, leur forme est triangulaire, carrée ou ovoïde. Les dents sont saines ou cariées. Les dents à l’état de racine avec la présence éventuelle ou non de dysplasies, de mylolyses, de fractures, de fêlures ou des facettes d’usure importantes sont traitées ou non. La valeur des restaurations est appréciée. Mais cependant faire attention, l'usure dentaire ne provoque pas forcément une perte de DVO : cela peut être contrebalancé par l’os alvéolaire qui provoque une extrusion dentaire compensatrice.

Bouche fermée = examen inter-arcade

•  En statique le patient serre les dents en occlusion habituelle ou en occlusion d’intercuspidation maximale usuelle.

• Dans le plan sagittal, les classes d’Angle canines et molaires sont notées

• Première analyse des courbes occlusales : courbe de Spee, courbe de Wilson. Analyse du guidage antérieur. Une analyse plus poussée se fera sur articulateur.

• Analyse du plan occlusale : des calages manquants, de l’égression des dents sans antagoniste, du  recouvrement dentaire.

• Analyse de l’espace prothétique utilisable

• Dans le plan transversal, les éventuels articulés croisés sont décelés.  

Il se compose d’une radiographie panoramique systématique affinée par des clichés rétroalvéolaires.

La panoramique donne une vue d’ensemble sur les éventuelles dents incluses, les caries, la qualité des traitements endodontiques, la valeur des restaurations, les lésions apicales, le volume des crêtes édentées, la visualisation des sinus et la situation des nerfs alvéolaires inférieurs. Cependant ce type de radiographie panoramique présente des déformations importantes par  grandissement différentiel.

L’étude des rétroalvéolaires précise l’importance des lésions et des reconstitutions coronaires, la qualité de l’os alvéolaire, les lésions endo-parodontales et interradiculaires. Ces clichés permettent de mieux appréhender les instruments endodontiques fracturés, les lésions apicales, les obturations défectueuses, les pulpolithes et les particularités morphologiques. 

La rétroalvéolaire est particulièrement capitale sur les futures dents supports de crochets car elle permet de vérifier l’absence de proximité pulpaire sur les dents à préparer sinon il faudra envisager un traitement endodontique suivi d’une prothèse fixée avec logette intégrée