Obturation

Le but de l'obturation est d'emmurer les bactéries n'ayant pas pu être éliminer ainsi que "boucher le tunnel", obturer le réseau canalaire de manière étanche, c'est à dire éliminer toute possibilité de communication entre la cavité buccal et le péri-apex et d'empêcher les fluides périapicaux de s'infiltrer dans les canaux radiculaires et de nourrir les micro-organismes. 

Avant de passer à l'obturation, il faudra veiller à une absence de douleurs d'origine parodontal (douleur lorsqu'on appuie sur la dent, que ça pulse, cela signifie un phénomène inflammatoire au niveau du péri-apex) et une absence de remontée de fluide péri-apical (suintement) incontrôlable, auquel cas il faudra réaliser une inter-séance avec de l'hydroxyde de calcium et différer l'obturation.

Les cônes de gutta ne sont pas stérile, ils devraient donc être désinfectés avant utilisation (au moins 1 minute sans dépassé 30min). Immersion dans la solution d'irrigation (Hypochlorite de sodium à 2,5%) utilisée durant la préparation (dans le gobelet). Il sera séché à l'aide d'une compresse stérile. 

Choix du maître cône

• Le choix du cône est fonction de la conicité et du diamètre du dernier instrument de la préparation. Théoriquement il doit toujours être très légèrement en dessous de la longueur de travail, classiquement 0,5 mm mais ceci est à adapter en fonction des risques de dépassement.

• L'ajustage du maître cône doit être réalisé en présence de l'irrigant, donc avant séchage du canal, pour simuler l'effet lubrifiant que produira le ciment canalaire au moment de l'obturation.

• 3 critères :

  • visuel : La pénétration du cône est vérifiée à la longueur de travail.

  • tactile : tug back (résistance au retrait), friction apicale sur les 2 derniers millimètres de la préparation.

  • radiographique : le cône de gutta-percha en place doit atteindre la longueur de travail de préparation. Si lorsqu'on met le maitre cône il ne va pas à la longueur de travail : régler le problème avant de réaliser la radio. Cela ne sert à rien de prendre la radio en espérant que cela va fonctionner.

• 3 situations :

  • Si l'ajustage est trop court: Il faut revoir la préparation canalaire en longueur ou en diamètre en vérifiant l'absence de bouchon dentinaire apical. Il est possible d'utiliser éventuellement un cône de diamètre directement inférieure.

  • Si l'ajustage est trop long: un cône de plus gros calibre peut être sélectionné mais il est aussi possible de modifier l'extrémité du cône qui dépasse à l'aide d'une jauge de calibration (réglette endodontique) et d'une lame de bistouri.

  • L'ajustage est correct

• Astuce : Si l'ajustage semble correct, essayer de pousser le cône encore plus loin en appliquant une force, cela va sécuriser les étapes ultérieur, si il s'enfonce il est encore temps de couper la différence avec la LT.

Jaugeage du canal

Il peut se réaliser avec l'instrument de MEF utilisé comme lime manuelle. S'il s'arrête avant la LT ==> continuer la mise en forme, s'il s'arrête à la LT ==> passer à l'obturation, s'il dépasse de la LT ==> essayez des limes manuelles de diamètre supérieur pour trouver laquelle s'arrête à la LT, puis calibrer le cône et passer à l'obturation. 

Sinon, si on a pas de réglette par exemple, on peut voir de combien s'enfonce la lime 25 (différence entre là où va s'arrêter le stop et la LT) et couper la différence, mais cela reste moins précis et il faut quand même bien re-vérifier l'ajustage de maître-cône.      

Irrigation finale

• Dernière irrigation à réaliser : C'est l'irrigation la plus importante parce que c'est là où elle va aller au niveau des derniers millimètre, et c'est à ce niveau qu'il y a le plus de bactérie dans les dents nécrosée (env. 83,3%)

•  Hypochlorite, EDTA 1ml (ou acide citrique) laissé au moins 1min (1 à 2 min) en activant avec une lime endodontique (ou le maitre cône) puis dernière irrigation à l’hypochlorite au moins 30sec. (Pour prendre l'EDTA ("Largal Ultra" en clinique), il est possible d'insérer la seringue dont on a enlevé l'aiguille et la placer directement dans le plastique du flacon).  Il serait préférable de choisir des seringues différentes pour chaque solution (Hypochlorite vs EDTA). On met le paquet sur l'hypochlorite à ce moment : seringue bien chargée (une seringue par canal, pour bien enlever tout l'EDTA et bien irriguer les derniers millimètre), et on le potentialise un maximum (hypochlorite tiède, activation,...).

• Le canal est séché à l'aide de pointes en papier stériles de diamètre adapté à la mise en forme. Il faut sécher jusqu'à la LT. Possibilité d'utiliser la soufflette sur la pointe de papier inséré pour mieux sécher par capillarité. (pas dans l'axe de la dent, "plutôt perpendiculairement", angulé). L'obturation peut alors commencer.

Protocole avancé : Zegar's Irrigation protocol

Voilà un protocole qui montre l'importance de l'irrigation dans la dissolution des tissues. Il indique que cette dissolution prend plus de temps dans les cas vitales (biopulpectomie). 

Obturation

Protocole du compactage latéral à froid

• • Ajustage du maître-cône

  • Sélection du fouloir latéral : il doit être le plus gros possible mais pouvoir progresser sans contrainte jusqu'à longueur de travail dans le canal vide. Ex : One Curve 25 6%, on prend fouloir rouge 25 2%.

  • Scellement du maître-cône: après séchage du canal, le cône est badigeonné de ciment de scellement et est inséré à la longueur de travail choisie. On réalise un appuie pariétal, des mouvement de va-et-viens, on enlève  l'excédent sur le cône de gutta, on reprend du ciment et là on met en place.   

  • Compactage : Il est réalisé en plusieurs phases.

  • Pour le 1er compactage latéral, le fouloir doit progresser sans pression excessive dans le 1/3 apical à au moins 2mm de la longueur de travail. (Il peut être insérer en tournant pour échauffer la gutta, forcer un peu mais pas de là à casser la dent non plus...). Le fouloir est ensuite retiré lentement avec un mouvement de rotation, en vissant/dévissant pour éviter la désinsertion du maître cône. Le fouloir retiré laisse un vide entre le maître cône et la paroi qui sera comblé immédiatement par un 1er cône accessoire correspondant morphologiquement au fouloir. (La gutta est élastique, elle va reprendre sa forme si l'on attend trop longtemps). Enduit de ciment, le cône accessoire est introduit sur toute la longueur de l'espace laissé libre. Pour la technique mixte on s'arrête là et on passe au compactage thermomécanique des 2/3 coronaire, sinon on répète les étapes jusqu'à obtenir un volume satisfaisant. (pas plus de 2-3 cônes accessoires)

    • Si le fouloir va trop en deçà de LT-2, il convient de réessayer avec un fouloir de la taille immédiatement inférieure

      • Si même avec un fouloir jaune 20 on arrive pas à LT -2, revoir sa technique de mise en forme (+ d'appui pariétal). En attendant, changer de technique. (Thermomécanique, biocéramique, ...)  

    • Si le fouloir va au delà, par exemple jusqu'à la LT, on ajoute un cône jusqu'à la LT et on re foule avec le même fouloir jusqu'à LT -2mm.

  • A l'aide d'un fouloir de Machtou de grand diamètre (Bleu-Vert) et d'une lampe à alcool, on vient sectionner les cônes qui dépassent puis venir compacter la gutta percha au niveau de l’orifice coronaire. Il est également possible de les sectionner avec les ultrasons (détartreur) sans eau en "pinçant" le cône contre le plancher. 

Protocole compactage thermomécanique monocône

• Indication : canaux rectilignes, larges, elliptiques

• Matériel Compactage thermo-mécanique

  • Maître cône de conicité importante (4% ou +)

  • compacteur thermo-mécanique

  • fouloirs à condensation vertical

• Choix du compacteur

  • • L'instrument le plus gros qui peut progresser sans contrainte dans le tiers apical (canaux droits) doit être sélectionné. Prendre le compacteur le plus large possible tout en arrivant à LT -1 à-2mm à vide. En général "Vert" ou "Noir". La longueur de pénétration du compacteur doit être définie sachant que lors du compactage thermomécanique, la gutta thermoplastifiée est poussée en avant proportionnellement au diamètre de la pointe de l'instrument. D'où la notion de longueur de travail « modifiée» c'est à dire plus courte que la longueur de travail de préparation. Cela correspond à une réduction de la longueur de travail de 1 mm pour les instruments jusqu'à 40/100 et 2 mm au-delà.

• Choix et ajustage du maître cône

  • • Décontaminer le maitre cône par immersion dans la solution de NaOCL (temps ›1mn)

• • • Calibrer le diamètre apical de ce maitre cône pour réaliser son ajustage à la LT (foramen - 0,5mm) dans NaOCL. 

      • OU Son diamètre de pointe doit être supérieur au diamètre final de la préparation. L’ajustage du maitre-cône est donc toujours légèrement plus court que la longueur de travail afin de limiter les risques de dépassements. (Juste pour dire que si  MC est à LT -0,5mm c'est quand même acceptable)

    • Contrôler cliniquement et radiographiquement la position du maitre cône par rapport à la LT et tactilement la résistance au retrait. (ça ne sert à rien de prendre une radiographie cône en place si cliniquement il n'atteint pas la LT en espérant qu'il soit bien placé).

• Sécher le maitre cône à l’aide d’une compresse stérile.

• Le scellement du maître cône est réalisé avec une quantité très réduite de ciment pour limiter les dépassements et ne pas nuire à la thermoplastification mécanique de la gutta en induisant une lubrification excessive. Une goutte de ciment sur l'extrémité du cône est suffisante. (= Couche la plus fine possible sur les quelques dernier mm)

• Le compactage thermomécanique :

• Les premiers points à contrôler sont le sens et la vitesse de rotation. La rotation se fait impérativement dans le sens HORAIRE avec une vitesse de rotation d'environ 10 000 à 12000 tr/m voir 15000. (contre-angle bague bleue ("normal") 1:1) pour les instruments en acier (et à une vitesse conseillée de 4500 à 5000 tr/m pour les instruments en Nickel-Titane. En clinique en libre distrib c'est en acier). Pour vérifier si cela tourne en sens horaire : soit se mettre derrière la fraise appuyer doucement sur la pédale et lors de la décélération on voit que la lime tourne vers la droite, soit avec les doigts, on place le pouce et l'index en haut des spires puis on doit sentir nos doigts s'éjecter. 

• Les instruments en acier ne peuvent pas travailler au-delà des courbures importantes. Les étapes suivantes s'enchaînent, sans interruption durant quelques secondes, en 4 phases: « Contact», « rotation »,« progression»,« retrait».

  • « Contact » : Le compacteur est introduit à l'arrêt entre le cône et la paroi canalaire sur une profondeur suffisante pour amorcer efficacement la thermoplastification de la gutta.

  • « Rotation » : la vitesse est maximale d'emblée et ne doit pas varier jusqu'à la fin du remplissage canalaire. L'instrument reste sur place 4 à 5 secondes afin de plastifier la gutta sous l'effet de la friction.

  • «Progression»: Dès que la gutta se ramollit, on sent diminuer sa résistance et la gutta s'enfonce dans le canal. Par contre, l'instrument a tendance à ressortir du canal. Cet effet doit être compensé par une pression constante de l'opérateur, durant 5 à 10 secondes, dans l'axe du compacteur et en direction apicale jusqu'à la longueur de travail modifiée. Les mouvements de pompage intra canalaire sont à exclure.

  • « Retrait »: Dès que la longueur de travail modifiée est atteinte, le retrait de l'instrument est effectué lentement, sans modifier la vitesse de rotation, et avec des appuis pariétaux adaptés à la morphologie canalaire surtout dans les canaux aplatis

• Les excès éventuels de gutta sont éliminés dans la chambre pulpaire et un compactage vertical manuel à l'entrée du canal termine l'obturation pour niveler la gutta et maintenir une compression afin de compenser les rétractions de la gutta pendant son refroidissement. Une radiographie post-opératoire permet de contrôler la densité, l'homogénéité et la longueur du remplissage. 

  • Tout dépassement constaté est malheureusement irréversible. Par contre, une insuffisance de longueur peut être rectifiée si l'erreur ne vient pas de la préparation. Il suffit de reprendre les étapes à partir de « Contact » pour thermoplastifier à nouveau la gutta en rectifiant la longueur de travail modifiée

Technique combinée ou technique mixte

• Indications : courbure apicale

• Combiner le compactage latéral à froid dans le tiers apical et le compactage thermomécanique dans les deux tiers coronaire, c'est associer l'efficacité et la sécurité dans le tiers-apical avec l'efficacité et la rapidité dans les 2/3 coronaires. 

• Diamètre du thermocompacteur supérieur de 2 à 4 n° à la dernière lime de préparation apicale (en général entre 45 et 60)

• Insertion d'un à trois cônes accessoires en fonction de la situation clinique. 

• Mélange des deux protocoles ci-dessus, Voir fiche CNEOC E14.

Technique Monocône ciment biocéramique

Le cône est essentiellement là pour permettre de retrouver la perméabilité apical en cas de retraitement (dans + de 70% des cas la perméabilité apical n'est pas retrouvé si le ciment biocéramique est utilisé seul), la conicité du cône n'a donc pas besoin d'être proche de celle des instruments de mises en forme, contrairement aux techniques traditionnelles. Il n'y a pas besoin d'avoir de tug back, mais il faut bien aller jusqu'à la LT

Bien charger le canal de ciment biocéramique, l'apporter à l'aide d'un lentulo (env 800 tr/min. Jusqu'à LT-3/LT-2) ou d'une lime, enduire le cône et avec la poussé du cône ajusté cela ira bien jusqu'à la LT et même au-delà. Il y a donc souvent un dépassement (dans 90% des cas), il ne faut pas être surpris c'est normal et pas grave du tout. Cela va potentialiser la cicatrisation et ce sera éliminé par l'organisme. Le patient peut sentir ce dépassement (c'est le cas aussi lorsqu'on condense en thermo-compaction). On ne peux pas thermocompacté avec cette technique, la chaleur va nuire à la qualité de ciment ce qui entrainerai une moins bonne étanchéité. 

Nettoyage de la cavité 

Ciment oxyde de zinc-eugénol

• Boulette de coton trempé dans l'alcool mise dans la cavité, fraise boule sur CA à pleine puissance au centre de la cavité, la fraise va attraper la boulette et nettoyer tous les murs. Informer le patient que ça va "vibrer".

Ciment biocéramique

• Seringue eau. 

Scellement temporaire de la cavité

Enlever la digue 

Réalisation de la radiographie post-opératoire

Donner les conseils post-opératoires

Donner un RDV (+/- proposition de devis selon le cas et si cela n'a pas déjà été fait) pour la restauration définitive 

Réaliser un commentaire dans le dossier médical

Exemple de commentaire

Anesthésie parapapical de la (   ). (  ) carpules d'articaïne 4% à 1/200.000 ont été utilisées. Éviction carieuse complète, accès pulpaire, aménagement des voies d'accès, reconstitution pré-endodontique. Utilisé localisateur d'apex et radio cone en place pour déterminer la longueur de travail. Système (  ) à été utilisé jusqu'à la lime de couleur (   )

• Canal Vestibulo-mésial (    ) mm

• Canal Vestibulo-distal (   ) mm

• Canal Palatin  (   ) mm

Irrigation copieuse à l'hypochlorite 2,6% pendant l'entière procédure. Irrigation final... Canaux séchés avec pointes de papier. Ciment appliqué dans tous les canaux.

Obturation : (  ) , cône conicité (   ) % à 0,25. L'excès de gutta a été éliminé.

Cavité scellée par la mise en place de (    )

Prescriptions : voir dossier 

Le patient à bien toléré la procédure et est partie dans des conditions stables.

Discussion :

Prochaine visite : (  )