Calcifications
La calcification de la chambre pulpaire, avec l’âge du patient, est un phénomène naturel. Tout au long de la vie, la pulpe sécrète de la dentine secondaire par apposition centripète. Ceci va engendrer une diminution physiologique de la chambre camérale d’une part et du tiers coronaire du canal des dents mono-radiculées d’autre par. (Les calcifications canalaire se formant dans le sens corono-apical). L’émail lui va se charger de minéraux et les cristaux qui le composent vont augmenter en taille. Cet émail va s’en trouver davantage imperméable avec une plus forte résistance aux facteurs chimiques. Toutefois, les effets de l'attrition peuvent éroder l'émail jusqu'à potentiellement mettre la dentine à nu.
Dégénérescence calcique non physiologique
La dégénérescence calcique est un phénomène de dentinogénèse amplifié. Plusieurs agressions vont en effet induire l’apposition de dentine tertiaire au détriment de l’espace pulpaire.
Étiologie traumatique
La diminution de la lumière camérale/canalaire peut être la conséquence d’un traumatisme dentaire, on parle d'oblitération pulpo-canalaire (OPC). Concerne plutôt les dents antérieures.
Infectieuse
Par attaque bactérienne, sécrétions pouvant diffuser à travers tubuli dentinaires et irriter la pulpe.
Thermique
Par échauffement de la dent par fraisage, ou prise exothermique de résine acrylique chémopolymérisable.
Chimique
Acide ortho phosphorique ou bien l’adhésif diffusant à travers les canalicules dentinaires
Mécanique
Bruxisme ou traumatismes occlusaux, les forces de friction et occlusales non physiologiques seront perçues comme des agressions externes par la pulpe. Concerne plutôt les dents postérieurs.
Les pulpolithes
Pulpolithe : (de « pulpo » : la pulpe dentaire, et «lithe», pierre) est une calcification qui se forme au sein de la pulpe, généralement retrouvée au niveau des entrées des orifices canalaires, donc en situation coronaire.
Le pulpolithe focale peut se trouver sous forme libre ou bien sous forme adhérente, dans ce deuxième cas de figure sur le plancher préférentiellement. Il existe aussi les pulpolithes diffus qui sont de toutes petites particules calciques qui vont se retrouver dans la lumière canalaire.
On différencie donc
Les vrais pulpolithes, composés de dentine tertiaire dont les odontoblastes bordent la structure ;
Les faux pulpolithes, qui sont constitués de cellules dégénératives minéralisées.
Négociations des différentes calcifications
Calcifications de la chambre camérale
Les triangles dentinaires formés par apposition de dentine secondaire ou tertiaire doivent être analysé et éliminé. Forêts de Gates (n°3), opener, inserts spécifiques (PD4D, l'ED 15 (pour les canaux plus fin) de woodpecker
Les inserts ultrasons peuvent être plus avantageux pour un travail latéral plus précis car permettent une meilleur visibilité : la tête du contre angle peut gêner. Pas de "chute" lors de la trépanation, mesurer radiographiquement et cliniquement à la sonde parodontal : le plancher se situe à 1 ou 2 mm plus apicalement que le collet anatomique. Mesurer au fur et à mesure de la progression de l'AVA
Pulpolithe de la chambre camérale
Pour le pulpolithe libre, il n’est pas judicieux de le fraiser pour éviter les débris qui peuvent obstruer les entrées canalaires. Sont élimination va se faire préférentiellement avec l’utilisation des ultrasons, en essayant de le mobiliser en le désolidarisant du pourtour dentinaire de la chambre. Des inserts ultrasons sont dédiés à l’éviction des pulpolithes l'ET 18 et l'ET 20 (Actéon Satelec), le Star X 3 (Dentsply)
Lorsque le pulpolithe est solidarisé à la paroi, ou bien au plancher, une fragmentation en morceaux peut être nécessaire pour le sortir de la chambre. Un insert ultrason diamanté sera donc plus adapté pour sectionner le pulpolithe car il est plus abrasif.
Calcifications des canaux
Le glide path va reposer sur l’irrigation et sur le passage de lime manuelle de petite taille, comme des limes K 06, 08, 10. Il existe de nouvelles limes manuelles, les limes C+, de section carrée et leur conicité de 4% confèrent une meilleure résistance à la flexion (appelé flambage).
Des limes K ultrasons peuvent également être employées pour la négociation de ces canaux calcifiés.
Ce glide path manuel est complété par un système mécanisé rotatif (Voir cathétérisme)
Limes C+ 06 ,08 , 10, 15.
Limes K 10,15,25,30 de chez Acteon Satelec
ED15
PD4D
Exemple de protocole
Lime C pilot taille 6 travaillé jusqu'à l'apex
Lime C + en quart de tour retrait jusqu'à l'apex (en faisant attention à ne pas sur-travailler car ces limes sont en 4%)
Pousser sans rotation la lime C+ taille 6 d'1 mm au-delà de l'apex La taille de l'apex est maintenant de 11 mm (conicité variable)
Preparer jusqu'à l'apex en utilisant des limes de cathétérisme rotatif comme par exemple : ProTaper ultimate SLIDER ou WAVE ONE GOLD GLIDER oou r TRUNATOMY GLIDER ou PROGLIDER
Puis continuer avec les limes de MEF habituelle
Retraitement avec calcifications à gérer au-delà de l’ancienne obturation.
Lors d’un retraitement endodontique, les calcifications canalaires vont principalement se rencontrer au-delà de l’ancienne obturation. En effet, un manque d’instrumentalisation d’un canal peut provoquer une calcification de la partie non traitée. Le plus souvent, le 1/3 coronaire et le 1/3 médian sont obturés mais la partie apicale s’est obstruée bien que les calcifications se formant dans le sens corono-apical.
Avec l’utilisation de limes de petite taille, c’est-à-dire des limes K ou C+ de 06, 08 ou 10, l’objectif et de pouvoir retrouver une perméabilité. Il se peut cependant que cette partie oblitérée soit obstruée de manière définitive sans possibilité de perméabiliser
Il se peut également qu’un canal soit non traité dans son intégralité lors du traitement initial. Le point sensible du retraitement sera de relocaliser cette entrée canalaire. Une fois cet obstacle franchi, le canal peut en plus présenter une calcification partielle ou totale.
En ce qui concerne la mise en forme, elle s’effectuera à l’inverse. Nous commençons par les instruments de gros diamètre.
Risques
Lors de l’effondrement du plafond pulpaire avec la présence d’un pulpolithe
Lors de la recherche des orifices canalaires calcifiés ;
Lors de l’amorce de la préparation d’un canal oblitéré
Risque accrue de :
De fausses routes
De perforation
De délabrement excessif
De fracture instrumentales
Nouveau concept : L'endodontie guidée
Création d'un guide basée sur les données du CBCT exportée au format STL qui associé à une empreinte optique va permettre l’impression de répliques dentaire en résine acrylique (à la manière d'un guide en chirurgie implantaire). Ceci permet donc de déterminer un axe idéal de travail et d’accès au canal.
Pré-requis
Le canal doit être visible pour planifier le point d’entrée et l’axe de pénétration sur le guide pour pouvoir instrumentaliser dans la partie oblitérée
La résolution du CBCT doit être importante, de l’ordre de 80 à 150 microns
En bouche, le guide doit être le plus stable possible
Inconvénients
Coût supplémentaire pour la réalisation du guide ;
Temps pré opératoire plus important ;
Qualité du guide dépendant de la qualité de l’empreinte optique, de la connaissance et de la maitrise du logiciel de conceptualisation, de l’impression du guide pouvant donner lieu à des imperfections ;
Déviation possible de l’axe du fait de la flexibilité des forets
Microchirurgie endodontique
Elle peut être une alternative et même une prise en charge en première intention dans les cas d’OPC sévère et/ou lorsque les restaurations prothétiques de la dent en cause sont étanches et de qualité.
Conclusion
Un praticien exerçant en omni pratique doit toujours intervenir en pensant au gradient thérapeutique et à la conservation de la dent. Ainsi, face à un traitement endodontique qui peut s’avérer délicat, et principalement en présence de canaux calcifiés, l’orientation vers un endodontiste spécialisé demeure la meilleure démarche pour préserver l’organe dentaire.