Fêlures

34% à 74% de la population ont au moins une dent fêlée, la fréquence d'apparition augmente grandement à partir de 40ans, le plus souvent au niveau des molaires mandibulaires, puis prémolaires maxillaire, molaires maxillaires et enfin prémolaires mandibulaires. 

Au fur et à mesure que ces fêlures précoces se propagent, des bactéries peuvent pénétrer et des biofilms se développer, progressant éventuellement vers la pulpe et pouvant entrainer des pathologies pulpaire (et éventuellement une nécrose pulpaire). Les fêlures, lorsqu'elles ne sont pas traitées, peuvent se propager en fractures entraînant pouvant entrainer la perte de la dent.

Étiologies

• Accident par morsure sur un objet dur, accident traumatique (sport de combat), contact occlusaux traumatiques

• Effet du vieillissement : fracture par fatigue cyclique, rencontrée par l'engrènement cuspidien répétitif. Qui peut être physiologique (à un âge avancé) ou pathologique (ex : bruxisme)

• Obturation coronaire et particulièrement à l'amalgame, par effet de coin. Notamment les molaires mandibulaires du fait de l'angulation des pans cuspidiens. Et au niveau des prémolaires maxillaire du fait de la concavité à la jonction couronne racine, créant une zone de faiblesse.

Classification

Fêlures purement amélaires (ou craze lines)

On les retrouves très souvent chez les incisives des personnes âgées. Pas de symptomatologie. Risque biologique et mécanique faible. 

Fêlures d'une cuspide

Elles sont à la fois amélaire et aussi dentinaire. La cuspide peut se rompre à la dépose de la restauration. Risque biologique limité car nombre et diamètre des tubulis limité. Risque mécanique très important de fracture cuspidienne. 

Fêlures coronaire

Intéressant aussi l'émail et la dentine, ce sont les cas les plus fréquemment rencontré. Il en existe différent type, il est important de bien les différencier car le pronostic et l'attitude thérapeutique va en dépendre. Une fêlure coronaire peut à tout moment évaluer vers une fêlure radiculaire.

• pour les fêlures coronaire proximale, le risque biologique et mécanique va être faible. 

• pour les fêlures coronaire latérale, le risque biologique est réél, le risque de pénétration bactérienne va être possible, le risque mécanique lui va être très important, le risque de fracture est important. 

• pour les fêlures coronaire centrale,  le risque biologique va être très important, car c'est l'endroit le plus proche de la pulpe, et l'endroit où le diamètre des tubulis est le plus important, le risque étant la nécrose pulpaire. Le risque mécanique va être également très défavorable avec le risque d'une fracture en deux de la dent.

Fêlures corono-radiculaires (Crown-root fracture)

Ce type de fêlure va de coronaire en apical, elle a généralement une origine mésiale ou distale. 

Mobilité possible des fragments lorsqu'une sonde est placée entre les fragments. Le sondage parodontal va être axial le long de la fêlure. Le risque biologique et mécanique est maximal, le risque étant la fracture complète en deux de la dent.

Fêlures radiculaires

Les dents atteintes de fêlures radiculaires (ou vertical root fracture) sont très généralement (quasi exclusivement) traitée endodontiquement. Ce type de fêlure va d'apical (ou peuvent commencer à mi-racine) et se propagent en coronaire.

Le patient consulte généralement pour un abcès parodontal (voire d'une fistule). Le sondage parodontal à la recherche d'une poche ponctuel peut être positif comme négatif, tout dépend à quel point le trait de fêlure remonte coronairement. L'examen radiologique peut montrer des signes des signes caractéristiques (en forme de J), notamment au CBCT, mais ce n'est pas le cas dans toutes les situations. 

Le diagnostic positif se fait de manière visuel par un lambeau d'exploration. Bien avertir qu'à tout moment ce lambeaux peut se transformer extraction. Le risque biologique et mécanique est maximal dans ce type de lésion. 

Démarche diagnostique

Entretien clinique

• Écoute du patient

• Historique d'une éventuelle morsure sur un objet/aliment dur 

Recherche des symptômes : Cracked tooth syndrome

• Sensation d'inconfort à la mastication intermittente, sensibilité au froid qui évolue en douleur vive  la mastication d'aliments durs ou fibreux

• Des signes pulpaires se manifestent sous forme de pulpite chronique : douleur diffuses, discontinues

• L'inflammation peut provoquer un tableau de pulpite aiguë et/ou de nécrose pulpaire

• Atteinte pulpaire irréversible dans 25% des cas.

Les patients peuvent décrire qu'ils sont mal à l'aise depuis très longtemps, souvent depuis 6 mois et jusqu'à 10 ans. Ceci du fait que les fêlures sont difficile à diagnostiquer. 

Test du mordu

• Avec un rouleau de coton salivaire, ou un instrument spécifique type "Tooth Slooth" qui peut tester indépendamment chaque cuspide de la dent. 

• Il n'y a aucune douleur à la pression, mais lorsque le patient va relâcher, on va avoir une douleur vive. (Test positif dans 96% des dents fissurées), mais l'absence de douleur au test n'indique pas pour autant qu'il n'y a pas de fêlures. 

Transillumination

• Faisceau de lumière perpendiculaire, face à la dent que l'on suspecte être fêlée. Il faut diminuer la luminosité ambiante du cabinet pour mieux apprécier les résultats de ce test. La fêlure va "couper" la propagation de la lumière. Elle va être inefficace dans le cas des fêlures purement amélaire (craze line), ce qui va nous permettre de pouvoir faire un diagnostique différentiel. 

Test de sensibilité pulpaire au froid

• Inflammation pulpaire réversible? Irréversible? Nécrose?

Test parodontaux

• Percussions : axiale pour le diagnostique de parodontite apicale aigüe

• Palpation : pour le diagnostique de l'abcès apicale aigüe

• Sondage parodontal : évaluation de la perte d’attache, si la cause est une propagation d'une fêlure radiculaire, on va plutôt s'orienter vers l'extraction (ou l'amputation radiculaire/corono-radiculaire). Il peut arriver que la perte d'attache soit en miroir entre le palatin et le vestibulaire, cela va être le signe pathognomonique d'une fêlure verticale. Elle est généralement supérieur à 5 ou 6 mm et ponctuel si la fêlure s'étend vers (ou provient de) la racine.

• Fistule : recherche visuel d'une fistule

Examen radiologique

• Les fêlures vont être rarement visible aux radiographies rétroalvéolaires. Mais ces radiographies vont quand même servir à faire le diagnostique différentiel avec d'autres pathologie (résorption interne, externe, carie proximal, ...)

• Certains signes d'appel tel qu'une modification du volume pulpaire, un élargissement du desmodonte ou une raréfaction osseuse périradiculaire peut orienter notre démarche diagnostique. 

• La tomographie par ordinateur à faisceau conique (CBCT) devrait être effectuée systématiquement (recommandation AAE 2022)

  • Des zones isolées de perte osseuse adjacentes à la surface radiculaire, éventuellement celles associées à des sondages parodontaux étroits, peuvent indiquer la présence d'une fissure ou d'une fracture en l'absence de maladie parodontale généralisée.

  • On pense également que la perte d'os cortical observée sur un CBCT est étroitement associée aux fêlures radiculaires verticales.

Dépose de la restauration (si nécessaire à la visualisation complète)

Lambeau d'exploration

Pronostic

Iowa index : Taux de Succès (absence de symptomes) après traitement endodontique et couronne à 1 an

Stratégie thérapeutique

Il n'y a pas de consensus validé par la communauté scientifique face aux fêlures. 

La réduction de l'occlusion est fortement recommandée dans le cadre du traitement initial des fêlures car on pense que le stress répétitif dû au bruxisme (ou au serrage, grinding) conduit à la propagation d'une fissure conduisant à une fracture. (AAE 2022)

*Pour les fêlures radiculaires sur pluriradiculées, la résection de racines, l'amputation radiculaire (92% survie à 11 ans) ou l'hémisection (79 à 91% survie à 7-30 ans) peuvent être des alternatives selon la localisation et l'amplitude de la lésion. Pour les monoradiculées seul l'avulsion est possible. 

Objectifs

• Supprimer la symptomatologie

• Bloquer l'infiltration bactérienne

• Contenir les parois afin d'éviter la propagation en direction apicale

• Renforcer la cohésion mécanique de la dent fragilisée

Collage

Traitement endodontique

Réalisé selon la symptomatologie ! Si nécrose ou pulpite irréversible, oui; sinon, non. 71% des dents fissurées présentant une pulpite réversible sont restées saines après 3 ans, d'après Wu S. et al (Incidence of Pulpal Complications after Diagnosis of Vital Cracked teeth), 80% d'après P. Abbott et al (Predictable management of cracked teeth with reversible pulpitis) à condition de contenir la dent fissurée afin d'éviter la flexion des cuspides et couvrir complètement la fissures dans l'environnement buccal.

En cas de traitement endodontique, il va falloir assurer :

•  un cerclage de la dent avant de débuter le traitement endodontique avec par exemple l'utilisation d'une coiffe préformée

• limiter les effets de coin avec l'instrumentation, en proscrivant notamment la condensation latérale à froid. 

Davis et Shariff (2019) ont recommandé qu'après l'obturation, des barrières d'orifice soient placées dans la mesure la plus profonde de la fissure, ce qui peut aider à renforcer la racine et à sceller le canal contre une pénétration bactérienne supplémentaire. La dent est retirée de l'occlusion et le patient est encouragé à mâcher de l'autre côté jusqu'à ce qu'une couronne soit placée. De plus, la couronne doit être placée dès que possible après le traitement du canal radiculaire

Overlay ou couronne ?

Overlay : quels matériaux? 

De la littérature sort qu'on a besoin d'un matériau rigide est résistant. On préférera donc le disilicate de lithium. (Car on ne colle pas encore assez bien la zircone)

Type de composite

Utiliser si possible des composites contenant des fibres, du type de l'everX, pour dissiper la propagation des contraintes. (Mais ils ne doivent pas être en contact avec la salive! Ils doivent être recouvert.) 

Synthèse

Le choix entre composite directe et onlay/overlay va se faire en fonction de la perte de substance coronaire. Plus on aura une perte coronaire importante, plus on s'orientera vers l'indirecte.

Cas cliniques

Cas clinique n°1

Dent asymptomatique, fêlure coronaire proximale, composite directe.

Cas clinique n°2

Dent traitée endodontiquement, fissure coronaire latérale, comblage de la chambre pulpaire avec un composite,  préparation pour overlay, collage. 

Cas clinique n°3

Symptomatologie nous faisant penser à une fissure. Attention a ce que les points de contact ne soit pas au niveau du joint dent-restauration !

Cas clinique n°5

Amalgame volumineux, fêlure importante, dépose, composite en fond de cavité, préparation des tissus.

Cas clinique n°6

Tableau de synthèse

Source

• Conférence ADF 2019 - les fêlures dentaires : démarche diagnostique et approche thérapeutique par le Dr. LEHMANN

• Cracked Teeth and Vertical Root Fractures: A New Look at a Growing Problem - AAE