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[Entête]
Je soussigné(e), docteur, ____, chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le (date)_______ à (heure)_________
A (lieu de l'examen)__________________________________________________________ M. ou Mme (nom et prénom du patient) _____________________________________________
Né(e) le (date) _________________________________________________
Accompagné(e) de (si le patient est accompagné) ____________________________________
➢ Faits rapportés par le patient :
Cet dernier m'a déclaré que __________________________________________________
➢ Examen clinique :
J'ai constaté ce jour :
A l'examen exobuccal :
.
.
A l'examen endobuccal :
.
.
.
A l'examen radiographique : ________________________________________________
➢ Les signes ressentis par le patient sont : _____________________________________________
➢ Traitement :
Ce jour, le traitement consiste en (si traitement réalisé ce jour) __________________________________
➢ Réserves :
L'évolution possible ou prévisible est _______________________________________________________
La situation actuelle est transitoire et le dossier pourra être ré-ouvert en cas de complications.
➢ Risque d'incapacité permanente partielle (IPP)
➢ Incapacité totale de travail (ITT)
Certificat fait à (lieu) ______________, le (date en toutes lettres) ____ et remis en main propre à (nom du
patient ou de son représentant légal) ____________________________, pour faire valoir ce que de droit.
SIGNATURE
En détail
En détail
Date de l’examen
Identité de la victime (nom, prénom, date de naissance, accompagné de.. si mineur)
Circonstances de l’accident (date, heure, lieu) sans interpréter les dire puisque nous ne sommes pas présent lors de l’accident
Description précise du traumatisme (tissus mous, dents et maxillaires)
Tissus externes : blessures, cicatrices, points de sutures nécessaires ou non.
Tissus mous : lèvres, langue, gencive (hématome, œdème).
Tissus durs : fractures osseuses, ou alvéolaires éventuelles.
Ouverture buccale : normale, limitée et/ou déviée.
Schéma dentaire : en indiquant les dents intéressées par le traumatisme.
Occlusion : tout en restant dans les principes de bases (classe d’angle, traitement ODF en cours ou prévu… ), on ne nous demande pas un diagnostic ODF, seulement ce qui nous saute aux yeux, comme une pro-alvéolie marquée.
Lésions dentaires : décrites de manière détaillée, dent par dent.
Compte rendu des examens complémentaires (radiographies, tests vitalité, mobilité, variation teinte), en précisant également la présence ou non d’antagoniste, de dents proximales… Classe sq, présence d'app ortho,...
Traitement immédiat
Pronostic en indiquant si une prothèse sera nécessaire ultérieurement sous réserve de complications, en denture temporaire, envisager la perte de l’intégrité de la dent successionnelle
En fonction de la sévérité du traumatisme (denture permanente ++) on pourra évaluer un préjudice subi :
Incapacité totale temporaire (indemnités éventuelles si >8 jours)
Incapacité permanente partielle, après guérison si perte de 2 dents permanentes par exemple
Préjudice esthétique
Préjudice fonctionnel (perte de goût, sensibilité..)
Pretium doloris (léger en dentaire en général)
Terminer par la phrase suivante : “Certificat établi à la demande de l'intéressé et remis en main propre pour valoir ce que de droit”.
Dater et signer.
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