Critères de choix

Si carie atteint la pulpe camérale (mais pas les racines) et que la dent n'est pas nécrosé pour la dent temporaire

• Pulpotomie camérale 

Si dent nécrosé en denture temporaire

• Traitement endodontique

• Extraction : si la dent est proche de tomber, si parulie/résorption osseuse inter-radiculaire , si dent non restaurable, si coopération insuffisante 

Si Carie profonde/Traumatisme sans inflammation ni symptomatologie

• Coiffage pulpaire indirect

Si effraction pulpaire sans Inflammation ou confinée à une partie ou la totalité de la pulpe camérale pour une dent permanente immature

• Apexogenèse via Coiffage pulpaire direct, Pulpotomie partielle ou Pulpotomie cervicale

Dent permanente immature nécrosée

• Revascularisation 

• Apexification

Protocole en denture temporaire

Pulpotomie camérale en denture temporaire

Amputation de la pulpe coronaire affectée ou infectée, préservant la vitalité et la fonction de tout ou une partie de la pulpe radiculaire résiduelle. Thérapeutique de choix quand il y a exposition pulpaire.

Contre-indiqué chez les patient à risque oslérien ou ayant déficit immunitaire, si l'inflammation pulpaire atteint les racines (saignement persistant malgré une bonne pulpotomie camérale)*, Dent nécrosé (pas de saignement à l'ouverture), pathologie de la furcation, Résorption physiologique supérieur à ½ de la racine.

• *Il faut vraiment faire attention aux surplombs en DT, la pulpe étant très volumineuse, afin d'éviter de confondre une persistance de saignement à cause d'un reste de parenchyme camérale avec un atteinte des racines.

Protocole

• Nettoyer tous les tissus carieux avant de rentrer dans la pulpe

• Aménagement des voies d'accès

• Rinçage NaClO 2,5 % puis sérum physiologique 

• Hémostase : compression avec boulette de coton stérile imprégnée de sérum physiologique 

• Évaluation saignement radiculaire (inflammation)

• Mise en place d'IRM crémeux à l’entrée de la chambre (Voire Biodentine/MTA)

• Fouler IRM avec boulette imprégnée d'eau

• Éliminer l'IRM des parois (au risque de perdre de l’étanchéité) 

• Restauration coronaire : CVI, amalgame, CPP, …

• Radio de contrôle

Traitement endodontique de la dent temporaire

Il faudra faire attention au germe sous-jacent, prendre en compte la divergences, la topographie et le nombre de canaux.

• Radio pré-opératoire  

• Anesthésie locale (même sur dent nécrosée)

• Champ opératoire 

• Éviction carieuse 

• Cavité d'accès 

• Éviction du parenchyme caméral et repérage des orifices canalaires. 

• Évaluation approximative des LT : longueur radiculaire à laquelle on retire

  • 2 mm aux stades I et II

  • 4 mm aux stade III

• Alésage jusqu’à la lime 30 (en manuel ou en rotation continue) 

• Irrigation au NaOCl 

• Séchage canalaire avec pointes de papier jusqu’à l’hémostase 

• Obturation canalaire avec lentulo : ZOE, pâte à canaux (sans gutta) ou hydroxyde de Calcium 

• Radio de contrôle

Surveillance tous les 6 mois 

• Étanchéité obturation

• Vérifier la santé parodontale (fistule, parulie…) 

• Vérification ankylose 

• Évolution du germe 

• Radio de contrôle: 1/an 

Coiffage pulpaire indirect en denture temporaire

Différentes matériaux peuvent être employés : historiquement (ZOE/IRM/Hydroxyde de Calcium recouvert d'amalgame); à l'heure actuel Biodentine, MTA, ou CVI (éventuellement recouvert de composite). Du fait de la simplicité d'utilisation et du cout, on utilisera généralement du CVI seul. 

Protocole

• Anesthésie locale

• Champ stérile

• Éviction carieuse

  • Élimination complète des tissus infiltrés sur les parois axiales de la cavité avec une fraise boule sur contre-angle

  • Au contact du plafond pulpaire, limiter l'utilisation de la fraise boule sur contre-angle et utiliser un excavateur pour compléter l'élimination des tissus déminéralisés infectés et arriver à une couche dite non infectée, encore appelée« dentine affectée»

• Rinçage

• Mise en place du matériau

  • Pas de symptomatologie pulpaire irréversible : il est possible de mettre directement en place un matériau de restauration définitive : CaOH2 + composite (+/- CVIMAR interposé entre ces deux matériaux), CVIMAR ou CVlc + composite, biodentine seul ou avec du composite. C'est la technique de partial carie removal, ou curetage sélectif.

  • Symptomatologie pulpaire mal définie : utilisation d'un matériau bioactif et transitoire : CVIMAR, CVlc ou Biodentine®. C'est la technique step wise.

    •  Obturation provisoire : Biodentine®, CVlc ou CVIMAR (+/- CaOH2)

    • Contrôle entre 3 et 6 mois : vitalité pulpaire et du contrôle radiographique (absence de lésion radioclaire apicale)

    • Dépose partielle de la première restauration puis obturation définitive au composite

Apexogénèse (DPI)

Coiffage pulpaire direct

Expo pulpaire minime : < 1 mm avec pulpe saine (généralement exposition iatrogène ou si trauma : délai < 24h)

• Anesthésie locale

• Champ stérile

• Nettoyage au sérum phy

• Hémostase : boulette de coton stérile

• Mise en place du matériau (MTA, Biodentine) (fouloir, spatule, excavateur…)

• Reconstitution coronaire étanche (Compo, CVI)

Contrôle clinique et radiographique :

• A une semaine

• Tous les mois pendant 6 mois

• Jusqu’à fermeture apicale

Pulpotomie partielle

Exposition pulpaire modérée (1-3 mm), Effraction pulpaire traumatique (entre 24h et 1 semaine), Pulpe d’aspect sain (couleur rouge vif, saignement modéré)

• Anesthésie locale

• Mise en place d’un champ stérile

• Nettoyage de la plaie pulpaire 

• Section de la pulpe avec une fraise diamantée cylindrique stérile sur une hauteur de 2 mm

• Rinçage 

• Hémostase

• Biodentine (ou MTA)

• Reconstitution (Compo)

• Suivi

Pulpotomie cervicale

Exposition plus large, Trauma : délai > 1 semaine, mais nécrose de surface seulement

• Anesthésie locale 

• Mise en place champ stérile

• Elimination de la dentine infectée

• Rinçage sérum phy

• Cavité d’accès

• Section pulpe camérale

• Rinçage sérum phy, vérification saignement

• Hémostase

• Biodentine 

• Reconstitution coronaire étanche en compo, ou CVI en temporaire puis onlay par exemple.

Quand racine formées et fermées : obturation canalaire classique sinon risque de Calcifications dystrophiques, Nécrose, Résorption 

Revascularisation

Dans une logique de gradient thérapeutique, il serait intéressant de procéder en première intention à la technique la moins invasive, soit la revitalisation par rapport à celle de l'apexification. De plus la revascularisation permet d'espérer obtenir la poursuite  et la fin de la croissance radiculaire (apexogène)

1ère séance 

• anesthésie isolation et désinfection du champ opératoire cavité d’accès irrigation à l’hypochlorite de sodium (1,5-3 %) 

• irrigation sérum physiologique 

• séchage 

• irrigation à l’EDTA (17 %) 

• séchage 

• mise en place CaOH2 intra-canalaire 

• obturation coronaire temporaire

2ème séance  (2 à 4 semaines plus tard) 

• anesthésie sans vasoconstricteur 

• champ opératoire 

• dépose de l’obturation coronaire temporaire et de la médication intra-canalaire (CaOH2) 

• irrigation EDTA (17 %) 

• irrigation sérum physiologique séchage 

• obturation canalaire par saignement intra-canalaire provoqué par le dépassement d'une lime, le sang doit arriver jusqu’à 2 mm sous la jonction émail-cément 

• optionnelle : mise en place d’une matrice collagénique (pangen)

• mise en place d’un ciment silicate hydraulique sur le caillot/pangen

• obturation coronaire temporaire et étanche

Surveillance clinique et radiographique tous les 3 mois: la radiographie doit montrer la disparition de la lésion périapicale, la poursuite de l'édification radiculaire, des radio-opacités intracanalaires associées à une oblitération partielle du canal et à un rétrécissement de l'espace canalaire par un tissu minéralisé.

En cas d'échec, la technique d'apexification doit être mise en oeuvre.

Apexification 

= Induction de la fermeture apicale par la formation d’ostéocément ou d’un tissu comparable

• Protocole

  • Anesthésie locale ou locorégionale

  • Champ stérile

  • Cavité d’accés

  • Parage canalaire mécanique et chimique NaOCI

  • Détermination LT (paroi canalaire la plus courte: paroi interne) 

  • Séchage canalaire: pointes de papier stériles

  •  Mise en place de biomatériau :

    • Mise en place CaOH2: lentulo ou seringue puis obturation coronaire temporaire, renouvellement si l'hydroxyde de calcium s'est dissous dans le tiers apical (disparition radiographique, suivis à 1 mois puis tous les 3 mois). C'est l'apexification par barrière apicale (plusieurs séances)

    •  Ou Réalisation d’un bouchon apical de 3-4 mm avec de la biodentine, tester la dureté de surface du matériau avec une lime puis obturer le canal de maniète conventionnelle avec de la gutta et réaliser la Restauration coronaire permanente. C'est l'apexification par bouchon apical (une séance).

    •  On peut aussi utiliser du MTA, mais comme le temps de prise est long, il faudra placé une boulette de coton humidifiée et essorée dans le canal, obturer provisoirement puis revoir le patient pour obturer le canal avec de la gutta et enfin réaliser la restauration coronaire permanente