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📖 9. Psoriasis

🧾 Definición / Idea-fuerza
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada, crónica y sistémica, que afecta a aproximadamente el 2–3% de la población mundial. Se caracteriza por placas eritematoescamosas bien delimitadas, con afectación frecuente de piel, uñas y articulaciones, y con impacto significativo en calidad de vida.
👉 Idea clave: no es solo una enfermedad cutánea, sino un trastorno sistémico complejo con asociaciones metabólicas, cardiovasculares, articulares y psicológicas que condicionan morbimortalidad y manejo integral.

⚙️ Bases fisiopatológicas

• Genética

  • Asociación fuerte con HLA-C06:02.

  • Riesgo aumentado en familiares de primer grado (herencia poligénica, penetrancia variable).

  • Otros loci implicados: IL23R, TNFAIP3, LCE3B/3C.

• Inmunología

  • Eje IL-23/Th17/IL-17 → hiperproliferación queratinocitaria, angiogénesis, infiltrado neutrofílico (microabscesos de Munro).

  • TNF-α, IL-22, IL-36 → perpetúan inflamación crónica y remodelado dérmico.

  • Trastorno de memoria inmune cutánea: linfocitos T residentes (TRM) explican recurrencia en las mismas áreas tras suspensión terapéutica.

• Factores ambientales y de barrera

  • Fenómeno de Koebner: lesiones en áreas de microtrauma.

  • Infecciones: Streptococcus pyogenes → psoriasis guttata.

  • Fármacos: β-bloqueantes, litio, antipalúdicos, interferón, inhibidores de checkpoint.

  • Estrés psicológico y obesidad → exacerbaciones y peor respuesta terapéutica.

👀 Clínica / Manifestaciones

• Psoriasis en placas (vulgar, 90%): placas eritematoescamosas, bien delimitadas, en superficies extensoras, región lumbar y cuero cabelludo.

• Formas clínicas:

  • Guttata: brote súbito tras infección estreptocócica, frecuente en jóvenes.

  • Inversa: pliegues; lesiones eritematosas brillantes sin escama visible.

  • Eritrodérmica: >90% SC; potencialmente grave con riesgo de sepsis y alteraciones hidroelectrolíticas.

  • Pustulosa: localizada (palmoplantar) o generalizada (Von Zumbusch, con riesgo vital).

• Uñas: pitting, manchas de aceite, hiperqueratosis subungueal, onicolisis → predictor de artritis psoriásica.

• Asociaciones sistémicas:

  • Artritis psoriásica (30%): formas periféricas, axiales o entesitis.

  • Comorbilidades metabólicas: obesidad, síndrome metabólico, diabetes, dislipidemia.

  • Riesgo cardiovascular aumentado (IAM, ictus, ECV prematura).

  • Otras asociaciones: enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis.

  • Impacto psicológico: depresión, ansiedad, estigmatización social.

🔍 Diagnóstico

• Clínico: lesiones típicas + localización + curso crónico-recidivante.

• Dermatoscopia: vasos puntiformes regulares, escama blanca, patrón homogéneo.

• Histología: acantosis, paraqueratosis, hipogranulosis, microabscesos de Munro (neutrófilos intraestratocorneales).

• Pruebas complementarias:

  • Analítica para cribado de comorbilidades (glucemia, perfil lipídico, función hepática/renal, PCR).

  • Evaluación articular dirigida para descartar artritis psoriásica.

  • Indices de severidad: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area), DLQI (Dermatology Life Quality Index).

📊 Diagnóstico diferencial

• Dermatitis seborreica (escamas grasas amarillentas, mal delimitadas, cuero cabelludo/facial).

• Liquen plano (pápulas violáceas, poligonales, pruriginosas).

• Pitiriasis rosada (lesión heraldo + exantema en “árbol de Navidad”).

• Eccema crónico (escama menos gruesa, patrón flexural).

• Queratosis actínicas múltiples (diferencial en adultos mayores con placas eritematoescamosas).

🎯 Tratamiento / Estrategia terapéutica

• Psoriasis leve (<5–10% SC, sin gran impacto):

  • Corticoides tópicos de potencia ajustada.

  • Análogos de vitamina D (calcipotriol).

  • Combinaciones corticoide + calcipotriol (alta eficacia y buena adherencia).

  • Fototerapia UVB de banda estrecha.

• Psoriasis moderada–grave (≥10% SC, PASI ≥10, DLQI >10):

  • Sistémicos clásicos:

    • Metotrexato → eficaz, bajo coste; hepatotoxicidad.

    • Ciclosporina → acción rápida; nefrotoxicidad, HTA.

    • Acitretina → útil en pustulosa/eritrodérmica; teratogénico.

  • Biológicos:

    • Anti-TNF: adalimumab, infliximab, etanercept.

    • Anti-IL-12/23: ustekinumab.

    • Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab (también bloquea IL-17F).

    • Anti-IL-23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab.

  • Pequeñas moléculas:

    • Inhibidores JAK (tofacitinib, abrocitinib) en investigación.

    • Deucravacitinib (inhibidor selectivo TYK2).

• Combinación: tópicos + sistémicos o biológicos + fototerapia en casos refractarios.

• Estrategias modernas:

  • Intensificación: cambio de biológico o escalada si pérdida de respuesta secundaria.

  • Desintensificación: espaciar dosis en pacientes con remisión estable ≥1 año, bajo supervisión.

🧪 Monitorización / Seguimiento

• Analítica basal: hemograma, perfil hepático y renal, lípidos, serologías (HBV, HCV, VIH, TB).

• Controles periódicos: cada 1–3 meses en MTX/ciclosporina; cada 3–6 meses en biológicos.

• Evaluación clínica seriada: PASI, BSA, DLQI en cada revisión.

• Vigilancia comorbilidades: presión arterial, IMC, glucemia, lípidos, salud cardiovascular.

• Vacunación previa a biológicos: hepatitis B, neumococo, gripe anual.

🧩 Perfil del paciente

• Adulto joven: psoriasis guttata postestreptocócica.

• Adulto de mediana edad: psoriasis en placas crónica con afectación ungueal y riesgo de artritis.

• Anciano: formas eritrodérmicas/pustulosas con riesgo vital y comorbilidades cardiovasculares.

💡 Perlas clínicas

• Nunca suspender bruscamente corticoides sistémicos → riesgo de pustulosa grave.

• Afectación ungueal = marcador de artritis psoriásica.

• Fenómeno de Koebner → educar en cuidado de la piel y evitar traumas repetidos.

• El control del prurito suele ser más valorado por los pacientes que el aclaramiento completo.

• La obesidad disminuye eficacia de biológicos → la pérdida de peso mejora la respuesta.

⚠️ Advertencias prácticas

• Metotrexato: hepatotoxicidad y fibrosis → contraindicado en alcohólicos/hepatopatía.

• Ciclosporina: nefrotoxicidad, HTA → limitar a corto plazo (≤1–2 años).

• Biológicos: cribado estricto de TB y hepatitis antes de iniciar.

• Acitretina: teratogénico → contraindicado en mujeres en edad fértil.

• Vacunas vivas: contraindicadas en pacientes bajo biológicos o inmunosupresores potentes.

📚 Referencias

1. Strober B, et al. Recent updates in psoriasis therapy. Br J Dermatol. 2024;191(3):345–357. doi:10.1093/bjd/ljac257

2. Armstrong AW, et al. Psoriasis pathogenesis and treatment. Lancet. 2023;402(10397):1545–1560. doi:10.1016/S0140-6736(23)00411-8

3. Elmets CA, et al. Joint AAD–NPF guidelines of care for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):335–357. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.014

4. Puig L, et al. European consensus on psoriasis management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(6):987–1004. doi:10.1111/jdv.19520