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📖 3. Desarrollo y mantenimiento de la piel

🧾 Definición / Idea-fuerza
La piel se origina del ectodermo (epidermis y anexos) y del mesodermo / cresta neural (dermis, melanocitos) y se mantiene por el equilibrio dinámico proliferación–diferenciación–apoptosis.
👉 Idea clave: la homeostasis depende de nichos de células madre epidérmicas y de las vías Wnt/Notch/Hedgehog/TGF-β; su disrupción genera genodermatosis y trastornos de cicatrización.

⚙️ Bases fisiopatológicas (sin tablas)

• Embriología cutánea (esquema esencial)

  • Epidermis: ectodermo superficial; estratificación y cornificación en periodo fetal tardío.

  • Melanocitos: cresta neural; migración a epidermis/folículo y pigmentación posnatal.

  • Dermis: mesodermo en tronco; cresta neural en cara/cuello (alta densidad neurovascular).

  • Anexos: yemas e invaginaciones ectodermo-mesénquima desde 9–12 semanas gestación.

• Mantenimiento y homeostasis

  • Células madre en interfolicular y bulge folicular → renovación ~28 días.

  • Vías señalización: Wnt/β-catenina (activación), Notch (diferenciación), Hedgehog (anexogénesis), TGF-β/BMP (freno proliferación/remodelado).

  • Barrera–prurito: fallo de filagrina/ceramidas + IL-31 como mediador central del prurito crónico (diana terapéutica emergente).

  • Reparación: inflamación → migración queratinocitaria → fibroblastos/miofibroblastos → remodelado (colágeno III→I).

• Alteraciones patológicas prototípicas

  • Adhesión (colágeno VII, laminina-332): epidermólisis ampollosa (EB).

  • Diferenciación (filagrina/queratinas): ictiosis, dermatitis atópica precoz.

  • Interacciones ecto-mesénquima: anejopatías (uñas/pelo).

  • Reparación anómala: úlcera crónica, cicatriz hipertrófica/queloide.

👀 Clínica (correlación desarrollo ↔ fenotipo)

• Neonatos: eritrodermia congénita, ictiosis, pérdida hídrica ↑ por barrera inmadura.

• Fragilidad cutánea: ampollas/erosiones desde el nacimiento (sospecha EB).

• Anejopatías: pelo frágil, uñas distróficas en displasias ectodérmicas.

• Adultos: mala cicatrización, envejecimiento acelerado (fotoexposición + cronología).

🔍 Diagnóstico

• Clínico: edad de inicio, patrón sindrómico, antecedentes familiares.

• Histología: grado de estratificación/diferenciación; nivel de clivaje en EB.

• Genética NGS: filagrina, queratinas, colágenos, lamininas (confirmación etiológica).

• Técnicas especiales: inmunomapeo en EB; microscopia electrónica en defectos de adhesión; confocal/OCT cuando aporte.

📊 Diagnóstico diferencial orientado

• Eritrodermia neonatal: ictiosis congénita vs dermatitis atópica precoz vs errores metabólicos.

• Fragilidad/ampollas: EB hereditaria vs ampollosas adquiridas (IF directa perilesional).

• Cicatriz patológica: hipertrófica vs queloide vs morfea localizada.

• Anejopatías: displasias ectodérmicas vs déficits nutricionales vs fármacos.

🎯 Tratamiento / Estrategia

• Congénitas/estructurales

  • Barrera: emolientes con lípidos fisiológicos (ceramidas/colesterol/AG), baños emolientes; queratolíticos suaves (urea 5–10%).

  • Infección: antibióticos tópicos dirigidos; baños de lejía (DA seleccionada).

  • Curas: apósitos no adherentes, manejo del dolor; educación familiar.

• Adquiridas/repair

  • Úlcera crónica: desbridamiento, apósitos bioactivos, compresión cuando proceda; tratar etiología (venosa/arterial/diabética).

  • Cicatriz hipertrófica/queloide: láminas de silicona, corticoide intralesional, 5-FU, láser fraccionado; prevención con suturas sin tensión.

• Horizonte terapéutico

  • Terapia génica/edición CRISPR (EB/ictiosis, ensayos).

  • Injertos de queratinocitos corregidos; moduladores Wnt/Hedgehog en anexopatías.

🧪 Monitorización / Seguimiento

• Neonatos/niños: circuito multidisciplinar (dermatología, genética, pediatría, nutrición).

• Adultos: vigilancia de úlceras crónicas, riesgo de SCC sobre cicatriz en EB distrófica; control del dolor y función.

• Genética: consejo familiar y planificación reproductiva.

🧩 Perfil del paciente

• Neonatos con eritrodermia/fragilidad (ictiosis, EB).

• Infancia con anejopatías sindrómicas.

• Adultos con mala cicatrización o envejecimiento cutáneo prematuro.

💡 Perlas clínicas

• Vernix caseosa: capa lipídica con péptidos antimicrobianos protectores.

• Las líneas de Blaschko delatan mosaicismo poscigótico.

• La tensión mecánica condiciona tanto la anchura de la cicatriz como su evolución hipertrófica.

⚠️ Advertencias prácticas

• Fragilidad neonatal: no demorar estudios genéticos, cambian manejo y pronóstico.

• Ictiosis congénita: evitar tratamientos agresivos (deshidratación/sepsis).

• Úlcera crónica sin respuesta: biopsiar para descartar carcinoma.

📚 Referencias

1. Koster MI. Development and homeostasis of skin. Nat Rev Mol Cell Biol. 2023;24(2):121–134. doi:10.1038/s41580-022-00551-5

2. Has C, et al. Advances in genetic skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(4):567–579. doi:10.1111/jdv.19852

3. Pfendner EG. Inherited skin disorders: clinical update 2025. Clin Dermatol. 2025;43(1):22–34. doi:10.1016/j.clindermatol.2024.10.004