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📖 22. Reacciones adversas a fármacos (RAF)

🧾 Definición / Idea-fuerza
Las reacciones adversas a fármacos (RAF) cutáneas son manifestaciones clínicas secundarias a la exposición a medicamentos, con un espectro que va desde exantemas benignos autolimitados hasta reacciones graves con riesgo vital (SJS/TEN, DRESS, AGEP).
👉 Idea clave: ante toda erupción aguda en paciente polimedicado, pensar primero en RAF.

⚙️ Bases fisiopatológicas

• Mecanismos inmunológicos

  • Tipo I (IgE): urticaria, anafilaxia inmediata.

  • Tipo II (citotóxico): anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica.

  • Tipo III (inmunocomplejos): vasculitis inducida por fármacos.

  • Tipo IV (mediado por células T): exantema maculopapular, DRESS, AGEP, SJS/TEN.

• Fármacos implicados con frecuencia

  • Antibióticos (β-lactámicos, sulfonamidas).

  • Anticonvulsivantes (lamotrigina, carbamazepina, fenitoína).

  • AINEs.

  • Alopurinol.

  • Inmunoterapia (anti–PD-1, anti–CTLA-4).

👀 Clínica / Manifestaciones principales

1. Exantema maculopapular (80–90% RAF)

   • Inicio 5–14 días tras exposición.

   • Erupción simétrica, pruriginosa, en tronco y extremidades.

2. Urticaria/angioedema

   • Inicio minutos-horas (tipo I IgE).

   • Riesgo de anafilaxia.

3. Pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP)

   • Inicio rápido (24–48 h).

   • Pústulas estériles, fiebre, leucocitosis.

   • Fármacos: antibióticos (aminopenicilinas, macrólidos).

4. Síndrome de hipersensibilidad / DRESS

   • Inicio 2–8 semanas tras fármaco.

   • Erupción morbiliforme, fiebre, adenopatías, eosinofilia, afectación hepática/renal.

   • Fármacos: anticonvulsivantes, alopurinol, antibióticos.

5. SJS/TEN (ver Tema 20)

   • Necrosis epidérmica masiva.

   • Mortalidad alta.

🔍 Diagnóstico

• Clínico: morfología, cronología y relación temporal con fármaco.

• Laboratorio: hemograma, bioquímica, eosinofilia (DRESS), leucocitosis (AGEP).

• Biopsia cutánea: necrosis epidérmica (SJS/TEN), pústulas subcórneas (AGEP).

• Herramientas pronósticas:

  • RegiSCAR (DRESS).

  • SCORTEN (SJS/TEN).

📊 Diagnóstico diferencial

• Exantemas virales (mononucleosis, VIH agudo).

• Lupus cutáneo.

• Vasculitis primaria.

• Psoriasis pustulosa (vs AGEP).

🎯 Tratamiento / Estrategia

• Medidas generales

  • Suspender inmediatamente el fármaco sospechoso.

  • Soporte sintomático: antihistamínicos, corticoides tópicos, emolientes.

• Exantema simple

  • Autolimitado, soporte.

• AGEP

  • Autolimitado tras suspensión del fármaco.

  • Corticoides tópicos, en casos graves → corticoides sistémicos breves.

• DRESS

  • Corticoides sistémicos prolongados (prednisona 0,5–1 mg/kg/día, reducción lenta).

  • Alternativas: ciclosporina, JAK inhibitors (datos preliminares 2024).

  • Vigilancia de órganos afectados (hígado, riñón, corazón, pulmón).

• SJS/TEN

  • Hospitalización en UCI/quemados.

  • Inmunoglobulinas IV, ciclosporina, anti-TNF (ver Tema 20).

🧪 Monitorización / Seguimiento

• Hemograma y bioquímica seriados en DRESS (hígado, riñón).

• Vigilancia de complicaciones tardías en DRESS (tiroiditis, diabetes tipo 1, autoinmunidad).

• Evaluación pronóstica con SCORTEN en SJS/TEN.

• Documentar alergia medicamentosa en historia clínica.

🧩 Perfil del paciente

• Adultos polimedicados.

• Pacientes con infecciones víricas (mononucleosis + amoxicilina → exantema típico).

• Asiáticos portadores de HLA de riesgo (alopurinol, carbamazepina).

💡 Perlas clínicas

• Un exantema con fiebre, eosinofilia y adenopatías = sospecha alta de DRESS.

• El AGEP aparece rápidamente (48h) y se resuelve rápido al retirar el fármaco.

• En SJS/TEN, la retirada precoz del fármaco reduce la mortalidad.

• En DRESS, las complicaciones autoinmunes pueden aparecer meses después → seguimiento prolongado.

⚠️ Advertencias prácticas

• Evitar reexposición a fármacos implicados: riesgo de reacción más grave.

• Los corticoides prolongados en DRESS requieren profilaxis (osteoporosis, infecciones).

• No confundir exantema viral con exantema medicamentoso: siempre correlacionar con cronología y exposición.

📚 Referencias

1. Cabañas R, et al. Severe cutaneous adverse reactions to drugs: update 2024. Lancet. 2024;403(10429):1534–1548. doi:10.1016/S0140-6736(24)00475-6

2. Kardaun SH, et al. RegiSCAR group. DRESS syndrome: current management. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1025–1039. doi:10.1016/j.jaad.2023.06.005

3. Mockenhaupt M, et al. AGEP and pustular drug reactions: update. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):178–189. doi:10.1111/jdv.19845