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📖 6. Neurofisiología cutánea

🧾 Definición / Idea-fuerza
La piel es el órgano sensorial periférico más extenso: traduce estímulos físicos, químicos e inmunológicos en sensaciones (tacto, dolor, prurito) mediante interacción de fibras nerviosas, queratinocitos e inmunidad local.
👉 Idea clave: el prurito crónico es una enfermedad neuroinmunológica propia, no solo un síntoma.

⚙️ Bases fisiopatológicas

• Inervación cutánea

  • Fibras Aβ → tacto fino, vibración.

  • Fibras Aδ → dolor agudo, frío.

  • Fibras C → prurito, calor, dolor crónico.

• Receptores especializados

  • Meissner (tacto), Pacini (vibración), Merkel (presión mantenida).

  • Terminaciones libres → dolor y prurito.

• Neuromediadores

  • Sustancia P, CGRP, VIP.

  • Histamina (mastocitos) → prurito urticarial.

  • IL-31 → “citoquina del picor”.

• IL-31 y prurito

  • Fuente: Th2, mastocitos, eosinófilos.

  • Receptor: IL-31RA + OSMRβ en fibras C, queratinocitos e inmunes.

  • Señalización: JAK/STAT3 → activación neuronal y transmisión al SNC.

  • Explica prurito intenso en DA, prurigo nodular, otras dermatosis inflamatorias.

• Eje neuroinmune

  • Estrés → modulación vía eje HPA (hipotálamo–hipófisis–adrenal).

  • Desencadena brotes de DA, psoriasis, urticaria.

👀 Clínica / Manifestaciones

• Prurito: DA, psoriasis, urticaria, prurigo nodular, IRC, colestasis.

• Dolor neuropático: neuralgia posherpética, neuropatía diabética.

• Disestesias: notalgia parestésica, prurito braquiorradial.

• Alteraciones sensoriales: hipoestesia en lepra, hiperestesia en síndromes dolorosos.

🔍 Diagnóstico

• Clínico: anamnesis dirigida (tiempo, factores, topografía).

• Exploración sensitiva: monofilamento, vibración, discriminación térmica.

• Pruebas específicas:

  • Biopsia cutánea → densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas.

  • Neurofisiología: potenciales evocados somatosensoriales.

• Laboratorio: perfil hepático, renal, endocrino, hematológico en prurito generalizado.

📊 Diagnóstico diferencial

• Prurito localizado: DA vs psoriasis vs prurigo nodular.

• Prurito generalizado: colestasis, IRC, linfoma cutáneo T.

• Dolor/ardor: neuralgia posherpética vs dermatitis de contacto irritativa.

🎯 Tratamiento / Estrategia

• Prurito histamínico: antihistamínicos (eficaces en urticaria, no en DA/prurito crónico).

• Prurito IL-31 dependiente:

  • Nemolizumab (anti-IL-31RA) → alivio rápido en DA/prurigo nodular.

  • Vixarelimab (anti-OSMRβ, en investigación).

  • JAK inhibitors (baricitinib, upadacitinib, abrocitinib) → bloqueo downstream IL-31.

• Dolor/disestesias: gabapentinoides, tricíclicos, capsaicina tópica.

• Psicodermatología: TCC, mindfulness → rompen el ciclo prurito-rascado.

🧪 Monitorización / Seguimiento

• Escalas de prurito: VAS, NRS, ItchyQol.

• Calidad de vida: DLQI.

• Reevaluación cada 8–12 semanas en terapias sistémicas/biológicas.

🧩 Perfil del paciente

• Niños: prurito atópico.

• Adultos jóvenes: DA moderada-grave, prurigo nodular.

• Mayores: prurito senil, neuropatía diabética, neuralgia posherpética.

💡 Perlas clínicas

• IL-31 explica la ineficacia de antihistamínicos en DA y prurigo nodular.

• Una excoriación sin dermatosis aparente obliga a descartar prurito sistémico/neuropático.

• El ciclo prurito-rascado perpetúa inflamación → la educación del paciente es clave.

⚠️ Advertencias prácticas

• Prurito crónico generalizado puede ser la primera manifestación de linfoma T cutáneo.

• Nemolizumab: vigilar cefalea, artralgias, conjuntivitis (EA descritos en fase III).

• En prurito refractario, descartar causas sistémicas graves (colestasis, IRC, neoplasias hematológicas).

📚 Referencias

1. Sonkoly E, et al. IL-31: a central mediator of pruritus. Nat Rev Immunol. 2023;23(11):697-711. doi:10.1038/s41577-023-00811-2

2. Kabashima K, et al. Nemolizumab for atopic dermatitis and prurigo nodularis. Lancet. 2024;403(10423):188-200. doi:10.1016/S0140-6736(24)00022-7

3. Simpson EL, et al. Targeting IL-31 in chronic pruritus. J Am Acad Dermatol. 2025;92(2):255-267. doi:10.1016/j.jaad.2024.09.010

4. Ständer S, et al. Pathophysiology and therapy of chronic pruritus. Lancet. 2023;402(10398):1679-1692. doi:10.1016/S0140-6736(23)00691-4