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📖 10. Otros trastornos papuloescamosos

🧾 Definición / Idea-fuerza
Los trastornos papuloescamosos son un conjunto heterogéneo de dermatosis inflamatorias crónicas que comparten la presencia de pápulas o placas eritematoescamosas, muchas veces clínicamente indistinguibles de la psoriasis. Aunque su fisiopatología es diversa, el denominador común es la alteración en la diferenciación queratinocitaria y la respuesta inmune cutánea.
👉 Idea clave: la morfología papuloescamosa obliga siempre a ampliar el diagnóstico diferencial más allá de la psoriasis.

⚙️ Bases fisiopatológicas

• Liquen simple crónico (LSC): secundario a rascado repetido; hiperplasia epidérmica, acantosis, fibrosis dérmica. Ejemplo de “dermatitis por hábito”.

• Liquen nitidus: reacción granulomatosa focal con infiltrado en “bola y garrote”. Etiología inmunológica aún incierta.

• Liquen estriado: mosaicismo cutáneo somático que se expresa siguiendo las líneas de Blaschko; respuesta inflamatoria linfocítica transitoria.

• Pitiriasis rubra pilaris (PRP): alteración de la diferenciación queratinocitaria → hiperqueratosis folicular, placas anaranjadas; implicación de vía IL-23/Th17 en formas graves.

• Pitiriasis rosada (PR): reacción inflamatoria postinfecciosa (HHV-6/7); curso autolimitado.

• Parapsoriasis: proceso inflamatorio linfoproliferativo con riesgo de progresión a linfoma cutáneo T en formas de placas grandes.

• Pitiriasis lichenoides (PLEVA/PLC): espectro de reacción inflamatoria linfocítica postinfecciosa/posinmune con necrosis queratinocitaria variable.

👀 Clínica / Manifestaciones

• LSC: placas liquenificadas, muy pruriginosas, en zonas accesibles (nuca, genitales, extremidades).

• Liquen nitidus: micropápulas brillantes, color piel, diseminadas en tronco, genitales y extremidades; asintomáticas o con prurito leve.

• Liquen estriado: pápulas lineales, unilaterales, a lo largo de Blaschko; más frecuente en niños, autolimitado en meses.

• PRP: placas eritematoanaranjadas con descamación folicular, queratodermia palmoplantar, “islas de piel sana”. Curso crónico, variable respuesta a sistémicos.

• PR: placa heraldo inicial → múltiples lesiones ovaladas en tronco con disposición en “árbol de Navidad”, collarete escamoso periférico. Resolución en 6–12 semanas.

• Parapsoriasis: placas eritematoescamosas mal delimitadas, crónicas; placas pequeñas benignas vs placas grandes con riesgo linfoma T cutáneo.

• PLEVA/PLC: brotes de pápulas costrosas/necrosantes (PLEVA) o pápulas descamativas crónicas (PLC).

🔍 Diagnóstico

• Clínico: morfología y distribución clave para el diagnóstico inicial.

• Dermatoscopia:

  • PRP → puntos amarillentos y descamación perifolicular.

  • PR → collarete escamoso periférico.

• Histología:

  • PRP: hiperqueratosis folicular, acantosis irregular.

  • Parapsoriasis: infiltrado linfocítico epidérmico/dermis superficial; clonalidad T en algunas formas.

  • PLEVA: necrosis queratinocitaria, vasculitis linfocítica.

• Analítica: en general inespecífica; hemograma y bioquímica útiles en cribado; en parapsoriasis, descartar linfoma cutáneo T con TCR-clonality cuando sospecha.

📊 Diagnóstico diferencial

• Psoriasis vulgar.

• Dermatitis atópica (formas crónicas).

• Liquen plano.

• Lupus cutáneo crónico.

• Sífilis secundaria (diferencial clave con pitiriasis rosada).

🎯 Tratamiento / Estrategia terapéutica

• LSC: corticoides tópicos potentes bajo oclusión; antihistamínicos sedantes; fototerapia NB-UVB; apoyo conductual.

• Liquen nitidus: autolimitado; corticoides tópicos; fototerapia si extenso/sintomático.

• Liquen estriado: autolimitado; emolientes y corticoides tópicos para control del prurito.

• PRP:

  • Retinoides sistémicos (acitretina, isotretinoína).

  • Metotrexato o ciclosporina en refractarios.

  • Biológicos anti-IL-23/IL-17 (casos graves reportados).

• PR: curso autolimitado; tratamiento sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos.

• Parapsoriasis:

  • Corticoides tópicos + fototerapia.

  • Seguimiento estricto en placas grandes (biopsias seriadas).

• PLEVA/PLC: macrólidos o tetraciclinas; MTX en formas crónicas/refractarias; fototerapia útil.

🧪 Monitorización / Seguimiento

• Revisiones periódicas según tipo:

  • PR → control clínico hasta resolución.

  • PRP → monitorización clínica y analítica en retinoides (hepático, lípidos).

  • Parapsoriasis → controles semestrales con biopsias de lesiones persistentes.

• Fotografía clínica seriada en lesiones crónicas para objetivar progresión o respuesta.

🧩 Perfil del paciente

• Niños/adolescentes: liquen estriado, pitiriasis rosada.

• Adultos jóvenes: PRP, PLEVA.

• Adultos mayores: parapsoriasis crónica con riesgo de linfoma T cutáneo.

💡 Perlas clínicas

• PR puede desencadenarse tras vacunación o infecciones virales.

• LSC es prototipo de “dermatitis por rascado”.

• En PRP, la queratodermia palmoplantar es pista diagnóstica.

• Parapsoriasis en placas grandes requiere vigilancia por progresión a linfoma.

• En PLEVA, la evolución brusca y ulceronecrosante puede confundirse con infección.

⚠️ Advertencias prácticas

• Pitiriasis rosada vs sífilis secundaria: serología ante dudas.

• Parapsoriasis no debe subestimarse: hasta un 20% de placas grandes → linfoma T cutáneo.

• Retinoides en PRP: estricto control analítico (perfil lipídico, hepático, embarazo en mujeres).

• Evitar inmunosupresión indiscriminada en parapsoriasis: riesgo de enmascarar linfoproliferación.

📚 Referencias

1. Maglie R, et al. Papulosquamous disorders beyond psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(5):721–734. doi:10.1111/jdv.19622

2. Griffiths CEM, et al. Pityriasis rubra pilaris and other papulosquamous disorders. Lancet. 2023;401(10379):1225–1236. doi:10.1016/S0140-6736(23)00311-4

3. Davis MD, et al. Pityriasis lichenoides and parapsoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(4):671–683. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.025