Bundled payments

INDICE ANALITICO GENERALE

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scheda a cura di Giorgio Gatti e Massimo Porta

Sperimentato in sanità, il pagamento "in bundle" (“a pacco”), noto anche come pagamento basato su episodi, si applica quando uno stesso paziente, per una stessa patologia, è trattato da diversi fornitori di assistenza sanitaria (es. ospedali e medici di territorio). 

In un sistema di pagamento in bundle, i trattamenti medici vengono pagati come un unico servizio end-to-end[1], cioè indipendentemente dal numero di luoghi o operatori sanitari che forniscono servizi: un pagamento unico che copre l'intero episodio dal trattamento al recupero, sulla base di costi standard. 

Una metodologia aggregata di pagamento in cui i costi dei servizi e delle prestazioni richiesti per un singolo episodio di assistenza (che comprende le procedure per l’acuto e per un periodo di post-acuto) sono ”impacchettati” in un unico budget predefinito a priori. 

Il pagamento è collegato e condizionato dal risultato finale cioè dallo stato di salute conseguito dal paziente. 

Il budget per episodio si basa su 3 componenti: 

• Un pagamento di base 

• Una quota modificata in base ai parametri di gravità del paziente, definiti dai DRG (tariffa per una prestazione di ricovero ) 

• Un supplemento/detrazione per i Potentially Avoidable Costs (PACs), ovvero i costi supplementari attribuibili a cattiva pratica clinica. 

Se al termine dell’episodio il costo effettivo arriva sotto questa stima i fornitori possono trattenere i risparmi; se il costo la supera devono pagare, accollarsi, la differenza. 

Un via di mezzo tra il rimborso di un servizio in cui i diversi fornitori sono pagati per ciascun servizio reso a un paziente e la quota capitaria in cui i fornitori ricevono una somma forfettaria per paziente indipendentemente dal numero di servizi che il paziente riceve. 

L’obiettivo è quello di condividere il rischio del costo del servizio tra pagatore e fornitori, puntando a migliorare la comunicazione, il coordinamento e l'efficienza tra i diversi operatori sanitari che offrono servizi specializzati e spesso complementari, incoraggiando una spesa più strategica, una pianificazione dell'assistenza che si tradurrà in costi più bassi insieme ad una migliore qualità dei servizi. 

Pertanto, gli obiettivi che i sistemi di “Bundled payments” possono perseguire sono principalmente: 

• Migliore qualità dell’assistenza 

• Spesa più intelligente e contenimento dei costi 

• Rafforzamento della coordinazione e dell’integrazione delle cure 

• Persone più orientate ed attente alla salute. 

Pagamenti in bundle sono stati proposti nel dibattito sulla riforma dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti come strategia per ridurre i costi dell’assistenza sanitaria, specialmente durante l’amministrazione Obama (2009-2016). I pagatori commerciali hanno mostrato interesse per i pagamenti in bundle al fine di ridurre i costi; i risultati sono stati promettenti e molti ospedali sembra si siano adattati bene al cambiamento: nel 2012, è stato stimato che circa un terzo del rimborso sanitario degli Stati Uniti ha utilizzato una metodologia aggregata. 

Anche i datori di lavoro e le aziende che offrono pacchetti di benefit in genere preferiscono il sistema di pagamento in bundle, in quanto crea un processo più snello per la compilazione e l'evasione delle richieste, riduce drasticamente i tempi di amministrazione e crea costi di copertura più prevedibili e completi. 

In questo ambito in Italia troviamo i Cregs (Chronic related Groups), come nuovo modello di presa in carico e trattamento delle cronicità sul territorio, in sperimentazione in Lombardia. 

Il Creg fotografa l'assistito nella sua reale condizione di bisogno con l'obiettivo di farsene carico nel modo più completo e adeguato possibile, attribuendo una tariffa unitaria per ciascun gruppo di patologie croniche ed affidandola tramite gara ad un gestore. 

Una tariffa ed una definizione di un nuovo modello organizzativo di presa in carico dell’utente da parte di un soggetto che dovrà svolgere la funzione di provider e di casemanager. Questo nuovo soggetto gestore deve garantire la presa in carico dei pazienti, la continuità del percorso assistenziale, interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia. 

Un modello in cui la presa in carico si basa sulla capacità di mettersi a “fianco” del paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, attraverso l’individuazione di un unico centro responsabile della presa in carico rispetto all’attuale molteplicità di attività e servizi, con l'obiettivo di superare la visione “verticale” delle cure passando dalla logica a “silos” a quella del “processo integrato”. 

Approfondimenti

Amol S. Navathe, Zirui Song, Ezekiel J. Emanuel, The Next Generation of Episode-Based Payments, American Medical Association 2017 

Creg: Chronic Related Group, Intesa sindacale 

Iniziatica medica lombarda, CREG, Primi passi e prime evidenze 

Karen E. Joynt Maddox, E. John Orav, Jie Zheng, and Arnold M. Epstein, Evaluation of Medicare’s Bundled Payments Initiative for Medical Conditions, The new england journal o f medicine, 2018;379:260-9

Jacobson G., Casillas G., Medicare advantage 2016 - KFF 2016 May 11 

Obama Barack, United States Health Care Reform. Progress to Date and Next Steps, Clinical Review& Education, American Medical Association 2016 

Orszag Peter R., US Health Care Reform. Cost Containment and Improvement in Quality, American Medical Association 2016 

Porta M., Gatti G., Bundled Payments, Promozione salute 1-2018 

Ricci A., Longo F., Modelli innovativi a confronto: Lombardia ed Emilia-Romagna, Salute e territorio n. 201 

Scott Byron C., Eminger Tricia L. , Bundled Payments: Value-Based Care Implications for Providers, Payers, and Patients, 2016 Dec; 9 

Wadhera Rishi K., Yeh Robert W., JoyntMaddox KarenE., The Rise and Fall of Mandatory Cardiac Bundled Payments, American Medical Association 2018 

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