Assistenza integrativa

INDICE ANALITICO GENERALE

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In generale per assistenza integrativa ci si riferisce a forme di tutela che permettono l'integrazione o sostituzione delle prestazioni del sistema pubblico, prevalentemente in campo sanitario, ma non solo.

Più in particolare (non oggetto di questa scheda) il termine indica alcune prestazioni integrative dei LEA (erogazione dei dispositivi medici monouso es. presidi assorbenti per incontinenza, cateteri, materiali per atomizzati; presidi per diabetici e dei prodotti destinati a un’alimentazione particolare).

Si calcola che in Italia attualmente il 23,7% della spesa complessiva per assistenza sanitaria sia privata (35 miliardi su 147, anno 2015): nello 87% come out of pocket e per il resto come spesa intermediata (Fondi Sanitari integrativi e polizze assicurative)[1]; mentre per l’assistenza sociale le famiglie destinano il 7,3% del loro reddito per “beni e servizi per la cura della persona, effetti personali, servizi di assistenza sociale, assicurazioni e servizi finanziari”[2] ad integrazione della spesa dei Comuni (computata nel 2012 in 7 miliardi[3]).

Sul tema si vedano anche le schede

Welfare aziendale

Welfare di fidelizzazione ed associativo

Storicamente il tema è quello della gestione del rischio di eventi sfavorevoli nel corso della vita la cui nascita si fa risalire alla consuetudine utilizzata nelle comunità contadine di mettere insieme il raccolto di ciascun contadino per venderlo in comune suddividendone il ricavato. In questo modo ogni contadino associato ripartiva il rischio di un mancato o cattivo raccolto con tutti gli altri aderenti, diminuendo l'eventuale danno a proprio carico.

Da questo nucleo si sviluppano due approcci differenti.

1. Una assunzione di responsabilità collettiva attraverso il mutualismo, ispirato al principio dell’aiuto scambievole e delle prestazioni reciproche, che permette ad un gruppo di persone di affrontare insieme un rischio che, se affrontato individualmente, non sarebbe sostenibile.

2. Il trasferimento del rischio ad un soggetto esterno che ne fa oggetto di impresa commerciale (compagnia di assicurazione). La nascita del contratto di assicurazione come oggi lo intendiamo si deve ai mercanti italiani del XIV secolo i quali per primi capirono che assicurare il rischio che gravava su terze persone, in cambio del pagamento di una determinata somma di denaro (premio), poteva costituire un affare. Da questo punto di vista il problema fondamentale è la definizione dell’entità del premio individuale in rapporto al rischio complessivo che l’assicurazione si assume, lasciandosi un adeguato margine di profitto. Il problema viene risolto essenzialmente attraverso studi sulla probabilità che l’evento possa avvenire. Per questo, al fine di abbassare il proprio rischio, l’assicurazione adotta strategie di selezione dei propri clienti e degli eventi assicurabili.

All’interno di questa cornice si collocano attori diversi.

Società di Mutuo Soccorso (SoMS)

Compaiono in Europa tra il XIX e il XX secolo, costituite da artigiani e operai che si organizzano per affrontare i disagi dovuti a malattie, invalidità, guerre, povertà e vecchiaia: associazionismo volontario, autonomo, solidale, cooperativo, senza fine di lucro, a tutela e difesa dei diritti dei lavoratori e a promozione della loro condizione sociale, con un legame al territorio di riferimento, i cui soci, con le loro quote, sono contemporaneamente sia azionisti che clienti.

Il Codice identitario delle Società di Mutuo Soccorso che si occupano di assistenza ne definisce, in sintesi, i principi[4]: Porta aperta (nessuna selezione preventiva e non discriminazione per condizioni soggettive ed individuali); Assistenza per tutta la vita (nessun socio può essere escluso per aggravamento del tasso di rischio o per ricorso maggiore alle prestazioni previste); Mutuo aiuto e solidarietà (la quota serve a soddisfare i bisogni comuni ai soci e assistiti fondandosi sul rapporto fiduciario e sul comportamento responsabile e corretto dei singoli); Centralità del socio e partecipazione democratica alle decisioni; Controllo e trasparenza; Responsabilità sociale (realizzazione di un sistema di welfare inclusivo, integrativo al SSN, integrato tra soggetti pubblici e soggetti privati non profit, aperto e continuativo tra il mondo del lavoro e la società civile per favorire la coesione sociale).

(In Italia sono attive 509 SoMS, di cui il 54,5% svolge attività in ambito socio sanitario[5]. A Livello internazionale esiste un network di Mutual Benefit Societies (AIM)[6] che raccoglie 64 membri di 35 paesi.)

Enti bilaterali e Fondi integrativi

Gli Enti bilaterali sono Enti privati "paritetici"[7] tra lavoratori e datori costituiti col fine di offrire servizi, provvidenze o comunque azioni di natura economico-sociale, in favore dei soggetti rappresentati dai sottoscrittori[8]: consentire a quei lavoratori che cambiano spesso datore di lavoro (come nell'edilizia) di percepire elementi della retribuzione (tredicesima, ferie) attraverso la mutualizzazione degli obblighi retributivi; erogare formazione professionale; vigilare sulla sicurezza del lavoro; offrire ai lavoratori prestazioni assistenziali.

La volontà condivisa di creare tali enti è normalmente affermata all'interno dei C.C.N.L.[9] o dei Contratti di secondo livello[10] e pertanto essi tendono ad identificarsi con un particolare settore economico, sia per quanto riguarda la loro denominazione sia per quanto concerne le loro aree di intervento. Pertanto sono differenti nei diversi comparti e settori: Artigianato; Costruzioni; Dirigenti d’Industria; Industria Manifatturiera; Pesca; Servizi, al suo interno scomposto nei comparti Agenti Immobiliari, Aziende Termali, Dipendenti da Proprietari di Fabbricati, Lavoro Domestico, Pulizia e Servizi IntegratiMultiservizi, Studi Professionali, Vigilanza Privata; Somministrazione di Lavoro; Terziario, Distribuzione e Servizi (TDS); Turismo; così come sono molteplici le parti sociali coinvolte (Bovina L., Carminati E., Alias F., D’Ambrosio C., p. 55) [11].

All’interno di questo quadro i Fondi Sanitari sono fondi integrativi bilaterali costituiti a seguito di accordi sindacali tra rappresentanti dei lavoratori e associazioni datoriali, con lo scopo di offrire ai dipendenti (e in alcuni casi anche a titolari, soci lavoranti e collaboratori) specifiche prestazioni sanitarie, aggiuntive rispetto a quelle previste comunemente dal Servizio Sanitario.

Sia gli Enti Bilaterali sia i Fondi Sanitari sono finanziati attraverso il versamento di un contributo mensile[12], proporzionale alla forza lavoro aziendale, la cui quantificazione e la cui ripartizione tra azienda e dipendente sono periodicamente stabilite attraverso specifiche determinazioni della contrattazione collettiva[13], rientrando, pertanto, a pieno titolo nell’alveo del welfare aziendale.

Due decreti ministeriali del 2008[14] e del 2009[15] delineano il quadro attuale dei fondi integrativi, ribadendone la finalità di favorire l’erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal SSN. Nel 2009 è stata istituita presso il Ministero della Salute l’Anagrafe dei fondi alla quale possono iscriversi:

· fondi sanitari integrativi del SSN (“fondi doc”), istituiti o adeguati ai sensi dell'art. 9 del DL 502/92 e successive modificazioni; detti Fondi chiusi (“Casse sanitarie aziendali” e “Fondi sanitari negoziali”), in quanto traggono origine nella contrattazione collettiva nazionale o decentrata (aziendale o locale), oppure nell’autogestione di Ordini o Collegi professionali;

· enti casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale (“fondi non doc”), di cui all'art. 51 comma 2, lettera a) del DPR 917/1986; detti Fondi aperti in quanto sono rivolti a chiunque voglia iscriversi, a seconda dei relativi regolamenti.

Tutti i Fondi godono di particolari agevolazioni a favore del contraente/beneficiario attraverso una deducibilità fiscale dei contributi versati, differente per tipologia[16].

“Nell’impossibilità di una consultazione pubblica dell’anagrafe dei fondi integrativi[17], le uniche informazioni disponibili sono quelle rilasciate dal Ministero della Salute in occasione di convegni e audizioni parlamentari, che per l’anno 2015 attestano 300 fondi sanitari per un numero complessivo di oltre 7,4 milioni di persone assistite da queste forme di sanità integrativa (in forte e continuo aumento) che nel 55% eroga le sue prestazioni attraverso una convenzione con una compagnia d’assicurazione privata”[18].

Le forme con cui i Fondi intervengono possono essere (anche in contemporanea):

· complementare: rimborsano i co-payment richiesti dal sistema pubblico (franchigie, ticket, ecc.); possono rientrare indennità o diarie per i giorni di ospedalizzazione o di malattia;

· supplementare: coprono le prestazioni non garantite dal sistema sanitario pubblico (prestazioni odontoiatriche, occhiali, ecc):

· duplicativa: erogano prestazioni già garantite dal sistema pubblico, ma rendendole più facili o di libera la fruizione, evitando le liste di attesa o permettendo una scelta più ampia di p professionisti e strutture,

comunque senza coprire prestazioni incluse nei LEA (per non entrare in “concorrenza” con il SSN).

Esistono poi Fondi sanitari, non iscritti all’Anagrafe, tutti diversi tra di loro per prestazioni offerte, livello di copertura ed entità delle quote associative, anche in quanto l’attuale normativa non fornisce disposizioni specifiche.

Polizze assicurative

Quasi tutte le società di assicurazione offrono polizze in campo medico che prevedono il rimborso delle spese sanitarie sostenute dall’assicurato (e/o dai suoi familiari) o l’erogazione di una prestazione medica attraverso strutture convenzionate. La sottoscrizione di un contratto assicurativo può assumere la forma di una polizza vita laddove (esempio il caso della copertura dei rischi di non autosufficienza, Ltc) è prevista la corresponsione di una rendita a favore di soggetti colpiti da eventi invalidanti che ne compromettano l’autosufficienza.

Secondo l’Associazione Nazionale tra le Imprese Assicuratrici (ANIA) sono circa un milione e mezzo le famiglie direttamente coperte attraverso una polizza malattia, per un valore dei premi di oltre 2 miliardi di euro anno[19] (a cui si possono aggiungere circa 3 milioni di soggetti aderenti a fondi integrativi convenzionati).

Inoltre esistono casse sanitarie costituite da assicuratori aperte all’adesione di aziende che intendono offrire ai propri dipendenti garanzie sanitarie integrative a quelle erogate dal SSN[20].

Dal punto di vista fiscale le polizze assicurative, pur avendo alcune agevolazioni, non godono degli stessi benefici fiscali dei fondi integrativi[21].

Nei fatti un complesso molto articolato che presenta forme di ibridazione. Infatti tra Società di mutuo soccorso, Fondi sanitari, casse mutue, società di assicurazione, al di là di una distinzione, spesso più formale che altro, tra no profit (sicuramente le società di mutuo soccorso) e profit (sicuramente le società di assicurazione), la differenza fondamentale è quella relativa ai valori ed al conseguente al modello di funzionamento e business.

In particolare, pur avendo modelli di gestione ed offrendo servizi differenti, tutte queste forme sono accumunate dalla necessità, per garantirsi la sostenibilità economica, di:

· raggiungere una massa critica di aderenti, anche perché buona parte dei margini di impresa derivano da forme di intermediazione (acquisto di servizi da terzi) che raggiungono le condizioni migliori solo con grandi numeri;

· definire, conseguentemente, il costo dell’adesione,

producendo sostanzialmente modelli ibridi.

Questo quadro, a cui si possono aggiungere le spese out of pocket e gli interventi di welfare aziendale, prefigura un superamento dei principi costituzionali verso il ritorno in campo di forme diverse di protezione individuale e collettiva e la creazione di sistemi di (quasi) mercato per alcune tipologie di prestazioni e per alcuni gruppi di cittadini, finanziati non solo da risorse alternative, ma i cui costi ricadono anche sulla popolazione generale attraverso gli sgravi fiscali.

Peraltro restano aperte alcune importanti questioni che un approccio di questo tipo ha notevoli difficoltà ad affrontare.

Il primo aspetto riguarda la presa in carico complessiva del singolo (e la sua durata nel tempo) in contrapposizione alla semplice sommatoria di prestazioni tipica di questi sistemi che tendono a scomporre i bisogni degli assistiti in singole unità per offrire risposte singole.

In secondo luogo vi sono gli aspetti di integrazione per interventi misti e complessi come quelli con valenza sia sociale che sanitaria, comorbilità, invecchiamento, cronicità, non autosufficienza, disabilità, malattie degenerative, salute mentale, ma anche aspetti derivanti da stili di vita individuali (es. alcoolismo, tossicodipendenze).

Il problema non è tanto la natura degli interventi, anche di carattere socio assistenziale (molto spesso presente in tutti i sistemi come singole prestazioni), quanto, dal punto di vista economico, la difficoltà a determinarne la dimensione organizzativa e quantificarne il costo, sia in termini unitari che nella possibile evoluzione nel tempo.

Rispetto a questi temi l’approccio è ovviamente differente tra i due estremi del profit e non, rimandando al sistema di valori ed al modello di funzionamento e di business.

L’approccio assicurativo tende ad individuare, selezionare ed escludere (ed ad espellere in caso di sopravvenienza) tali casistiche non assumendosi eventi di lungo periodo o dall’evoluzione difficilmente prevedibile, anche valutando la condizione preesistente al momento della stipula contrattuale.

I Fondi sanitari integrativi aventi esclusivamente fine assistenziale hanno l’obbligo di destinare una quota non inferiore al 20% dell’ammontare complessivo delle loro risorse per prestazioni sanitarie a rilevanza sociale per le persone non autosufficienti, sia presso le abitazioni che presso le strutture esterne; prestazioni destinate al recupero di coloro che si trovano temporaneamente inabili al lavoro per causa di infortunio o malattia, prestazioni sociali a rilevanza sanitaria per i non autosufficienti per favorirne l'autonomia e la permanenza a casa, ma anche presso le strutture residenziali e semiresidenziali non assistibili a domicilio (oltre che per odontoiatria).

Le Società di mutuo soccorso hanno l’obbligo di reinvestire gli utili nei servizi per i soci e, basandosi sui principi definiti dal loro Codice, non escludono dalle singole prestazioni i loro soci-clienti per motivi di vecchiaia o modificazione delle condizioni di salute.

Approfondimenti:

Cartabelotta N., Fondi integrativi, serve un riordino, Il Sole 24 18/09/2017

http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/aziende-e-regioni/2017-09-18/fondi-integrativi-serve-riordino-100440.php?uuid=AEUKyuUC&cmpid=nlqf

Cartabellotta N., Cottafava E., Luceri R., Mosti M., Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale 2016-2025, Fondazione Gimbe 2016

http://www.rapportogimbe.it/Rapporto_GIMBE_Sostenibilit%C3%A0_SSN_2016-2025.pdf

Cartabellotta N., Secondo pilastro: salvataggio o naufragio del Servizio sanitario nazionale?, Il Sole 24ore 2018

http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/dal-governo/2018-04-27/secondo-pilastro-salvataggio-o-naufragio-servizio-sanitario-nazionale-102543.php?uuid=AEeYSdfE

Cavazza M., De Pietro C., Assetto istituzionale e scelte di gestione in sei fondi sanitari

http://sanita.pdferrara.it/wp-content/uploads/2015/02/Capitolo5_2012.pdf

Donzelli A., Sutti M., Caimi V., Mola E., Duca P., Cattaneo A., Romizi R., Plotegher V., Sostenibilità del SSN e fondi sanitari integrativi, SaluteInternazionale.info 2016

http://www.saluteinternazionale.info/2016/10/sostenibilita-del-ssn-e-fondi-sanitari-integrativi/

Luciano A., Dalle società di Mutuo Soccorso alla mutualità. Risposte alla crisi del welfare, EURICSE 2012

http://www.somsavigliano.com/images/storia/ms.pdf

Mordasini S., “Storia del Mutuo Soccorso in Ticino”, Edizioni Ulivo 2002

Nogler L., Gli enti bilaterali dell'artigianato tra neo-centralismo ed esigenze di sviluppo, FrancoAngeli 2014

Orlandini M., Public Service Mutuals. La creazione di mutue di servizi pubblici per coniugare esternalizzazioni e partecipazione dei lavoratori, Impresa sociale 2016

http://www.rivistaimpresasociale.it/component/k2/item/78-public-service-mutuals-la-creazione-di-mutue-di-servizi-pubblici-per-coniugare-esternalizzazioni-e-partecipazione-dei-lavoratori.html

PON Enti bilaterali, Italia Lavoro, Gli Enti Bilaterali in Italia – Rapporto Nazionale 2014

http://www.italialavoro.it/wps/wcm/connect/65c0e355-b3d4-4ee6-9c6d-5bb628fdaeb0/PONEB_Rapporto+Nazionale+2014_15102014_con+loghi+aggiornati.pdf?MOD=AJPERES

RBM, Munich healt, I Fondi Sanitari tra integrazione, sostituzione e complementarietà, Censis

http://www.mefop.it/cms/doc/17777/fondi-sanitari-tra-integrazione-sostituzione-e-complementarieta.pdf

Secondo Welfare, Parti sociali ed Enti bilaterali

http://www.secondowelfare.it/parti-sociali/enti-bilaterali/

Cavazza M., Del Vecchio M., L'innovazione nell'assicurazione salute, Egea 2016


Note

[1] Cartabellotta N., Cottafava E., Luceri R., Mosti M., 2° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, Fondazione Gimbe, 2017
[2] https://www.istat.it/it/files/2017/07/CS_Spese-per-consumi-2016.pdf?title=Spese+per+consumi+delle+famiglie+-+06%2Flug%2F2017+-+Testo+integrale+e+nota+metodologica.pdf
[3] Istat, Indagine censuaria sugli interventi e i servizi sociali dei Comuni singoli e associati. Anno 2012 https://www.istat.it/it/archivio/166482
[4] Codice identitario delle Società di Mutuo soccorso https://mutuacesarepozzo.org/upload/91-Documenti%20e%20Modulistica/codice-identitario-delle-sms.pdf
[5] Bongiovanni L., Indagine sulle società di mutuo soccorso in Italia, ISNET 2016 http://www.impresasociale.net/
[6] AIM: http://www.aim-mutual.org/
[7] organismi composti in numero pari da rappresentanti dei lavoratori e dei datori di lavoro
[8] http://www.treccani.it/enciclopedia/enti-bilaterali-dir-lav_(Diritto-on-line)/
[9] Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro
[10] livello aziendale o alternativamente territoriale, sottoscritto nell'ambito di specifici settori.
[11] Bovina L., Carminati E., Alias F., D’Ambrosio C., Gli enti bilaterali in Italia, Primo rapporto nazionale 2013, Italia Lavoro, PON Enti bilaterali, http://www.italialavoro.it/wps/wcm/connect/8c4822004359546bb7d9f79c2c123a81/Rapporto+Nazionale.pdf?MOD=AJPERES
[12] L’iscrizione è obbligatoria, ma le modalità di adempimento sono due: il riconoscimento a favore del dipendente di "una somma" e/o "di una prestazione equivalenti a quella erogata dal sistema bilaterale". http://www.angcdl.it/index.php?option=com_content&view=article&id=389:gli-enti-bilaterali-e-i-fondi-sanitari&catid=140&Itemid=1310
[13] Nella circolare n.20 del 29 luglio 2011 il Ministero del lavoro e delle politiche sociali vengono indicati i criteri identificativi dei soggetti abilitati a svolgere i compiti che il Decreto Legislativo n. 81/2008 riserva agli enti e agli organismi bilaterali. http://www.sindacatoanap.it/enti_bilaterali
[14] Decreto 31 marzo 2008 “Ambiti di intervento delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie erogate dai Fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale e da enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali”.
[15] Decreto 27 ottobre 2009 “Modifica al decreto 31 marzo 2008, riguardante Fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale”
[16] Fondi cosiddetti “doc”. Si applica l’art.10 del Testo unico delle imposte dei redditi che consente la deducibilità fiscale dei contributi versati entro un tetto annuo di 3.615,20 euro. L’aderente potrà, inoltre, portare in detrazione la quota parte delle spese sanitarie rimasta a proprio carico. Il datore di lavoro dovrà versare alla gestione pensionistica un contributo di solidarietà pari al 10%. Fondi “non doc” Se destinano almeno il 20% delle erogazioni complessivamente garantite ai propri assistiti a prestazioni socio-sanitarie e/o di assistenza odontoiatrica, si applica l’art.51 del Tuir. Anche quest’ultimo prevede lo sgravio contributivo annuo fino a 3.615,20 euro, ma purché la contribuzione sia avvenuta “in conformità a disposizioni di contratto o di accordo o di regolamento aziendale”. I lavoratori autonomi o soggetti che si iscrivono individualmente per propria scelta sono fuori dai benefici. http://www.ania.it/export/sites/default/it/pubblicazioni/Dossier-e-position-paper/Fondi-sanitari-La-necessita-di-un-riordino-Position-Paper-23.06.2015.pdfAdesione volontaria “aperta” a Società di Mutuo Soccorso: i contributi sono detraibili dalle imposte al 19% , fino a 1291,14 euro
[17] Una rassegna parziale la si trova al sito: http://www.assicurazionisanitarie.it/assicurazionisanitarie/lista.aspx
[18] Rapporto Gimbe http://www.rapportogimbe.it/Rapporto_GIMBE_Sostenibilit%C3%A0_SSN_2016-2025.pdf
[19] ANIA, Relazione del Presidente, luglio 2017-09-18 http://www.ania.it/export/sites/default/it/pubblicazioni/monografie-e-interventi/interventi-del-presidente/Presidente-Farina/Assemblea-ANIA-2017-Relazione-presidente-Maria-Bianca-Farina.pdf
[20] ANIA, Fondi sanitari, la necessità di un riordino, 2015 http://www.ania.it/export/sites/default/it/pubblicazioni/Dossier-e-position-paper/Fondi-sanitari-La-necessita-di-un-riordino-Position-Paper-23.06.2015.pdf
[21] I premi non sono detraibili dal reddito imponibile, ma sono assoggettati all’imposta del 2,5%. Solo i premi dei contratti di copertura della Long Term Care (LTC) beneficiano della detrazione d’imposta del 19% fino a un importo annuo di € 1.291,14.
[22] https://www.previdir.it/previdir.asp?p=sacconi_fondi


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settembre 2017, Giorgio Merlo