I determinanti della salute

INDICE ANALITICO GENERALE

Il concetto di salute

Molto in sintesi, parlando di salute possiamo individuare tre successivi e differenti approcci: da una primitiva idea di semplice condizione di assenza di patologie, nel 1946 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o World Health Organization WHO) allarga il campo definendo come essa sia «lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente come assenza dello stato di malattia o infermità».

Con la Carta di Ottawa, nel 1986 si opera un ulteriore passo avanti, verso una concezione dinamica o adattiva, indicando come «per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte».

Un concetto positivo che valorizza, oltre alle capacità fisiche e le risorse personali e sociali, condizioni quali la pace, l’abitazione, l’istruzione, il cibo, un reddito, un ecosistema stabile, le risorse sostenibili, la giustizia sociale e l’equità, non è più una responsabilità esclusiva del settore sanitario.  (Merlo G., p.64)

Pertanto, pur nati separati, i due concetti di benessere e salute (mondo del sociale e del sanitario), con il progredire delle evidenze scientifiche e del dibattito sulle connessioni tra i due mondi, tendono sempre di più a integrarsi e a sovrapporsi.

I determinanti

Determinante è termine che deriva dall’ambito specificamente epidemiologico sanitario ed indica tutti i fattori che sono in grado di influenzare la comparsa o l'andamento di una malattia, non potendo essere ritenuti «causa» di malattia in senso stretto.

"La gamma di fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni."

Estendendone il significato in un ambito di fenomeni complessi, come la salute, sono intesi come quei fattori o gruppi di fattori che ne influenzano le caratteristiche e lo sviluppo in uno schema interpretativo multifattoriale e probabilistico.

Per quanto riguarda la salute essi sono molti e vari e includono, ad esempio, fattori naturali e biologici (es. età, sesso, etnia); comportamento e stili di vita (es. fumo, consumo di alcol, dieta ed esercizio fisico), ambiente fisico e sociale (es. qualità abitativa, luogo di lavoro, ambiente urbano e rurale) e livello di accesso all'assistenza sanitaria (Lalonde, 1974; Labonté 1993). Tutti questi sono strettamente interconnessi e le differenze nella loro distribuzione concorrono a disuguaglianze di salute. 

Per questo motivo l’OMS ha creato lo slogan “Health in all policies” (2014):”Health in All Policies (HiAP) is an approach to public policy that systematically takes into account the health implications of decisions, seeks synergies, and avoids harmful health impacts in order to improve population health and health equity.”

 «L’assunto centrale della teoria è che lo sviluppo biologico individuale abbia luogo in un contesto sociale capace di strutturare le opportunità di vita in modo tale che i vantaggi e gli svantaggi tendano a concentrarsi trasversalmente e ad accumularsi longitudinalmente» (Costa, Spadea, Cardano, 2004, p. 13). Cioè che sia probabile che l’esposizione a un ambiente di vita e di lavoro “rischioso” sia connessa con l’esposizione ad altri fattori di rischio che si protraggono nel tempo:

• in senso trasversale è verosimile che un individuo esposto a rischi di natura fisicochimica o psicosociale nella sfera professionale viva condizioni analoghe nel privato (ad es. abitazione precaria, scarse condizioni igieniche, quartiere deprivato, inquinamento atmosferico, cattiva alimentazione ecc.).

• in senso longitudinale è ragionevole pensare che il vantaggio o lo svantaggio in una fase del proprio corso di vita sia stato preceduto e sia seguito da simili condizioni negli altri passaggi della biografia individuale anche su altri piani (ad es. opportunità di successo in ambito scolastico, vita lavorativa e pensionistica).

A questo si aggiunga la variabile del tempo in termini di durata all’esposizione ad un determinato rischio.

Si tratta di processi sociali che interagiscono con quelli biologici, e quindi con la salute, secondo svariati percorsi (Costa, Spadea, Cardano, 2004; Istat, 2013a, p. 21), così come illustrato dagli schemi seguenti.

il Rapporto 2009 della Commissione d’indagine sull’esclusione sociale fornisce una rassegna di studi internazionali che dimostrano che la situazione sanitaria individuale e collettiva è la risultante di determinanti sanitari raggruppabili in quattro grandi aree: determinanti genetici, di accesso ai servizi, ambientali e sociali. In particolare, riprendendo quello della Commissione dell’OMS sui determinanti sociali di salute (WHO, 2008), indica tre ambiti:

• le condizioni di vita che influenzano in modo disuguale la salute (nascere, crescere, imparare, lavorare, curarsi);

• le condizioni di vita (le politiche sociali ed economiche, il ruolo dello stato e del mercato nel produrre e distribuire risorse sotto i vincoli e le opportunità della situazione globale);

• la diffusione delle informazioni sull’esistenza e la rilevanza delle disuguaglianze di salute e sull’effettiva capacità, da parte dei governi, di incidervi.

Su alcuni di questi determinanti è possibile intervenire direttamente; su altri, quali la struttura morfologica del territorio, gli interventi sono programmabili in modo indiretto; infine quelli genetici, l’appartenenza di genere e l’età, sono (per il momento) immodificabili.

Quelli specificamente sociali possono essere a loro volta declinati, utilizzando la definizione dell’OMS dei cosiddetti prerequisiti della salute, in: casa, pace, servizi sociali, istruzione, lavoro, reddito e risorse, equità sociale ed ecosistema. Meno esplorato appare il versante dei determinanti sanitari della situazione sociale individuale e collettiva, cioè di come la situazione sanitaria influisca su quella sociale, ma appare più che sufficiente quanto dimostrato all’inverso.

vedi: ANALISI MULTIVARIATA

Approfondimenti:

AA. VV., La misurazione del benessere per orientare le politiche territoriali : speciale welforum, Prospettive sociali e sanitarie , N 3 2014, p. 1-29

Costa G., LE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE: UNA SFIDA PER LE DISCIPLINE CHE SI OCCUPANO DI VALUTAZIONE DELLE POLITICHE, Fondazione Gorrieri

Coppo C., Gli effetti sociali e sulla salute delle iniziative che si basano sul coinvolgimento della comunità: una revisione sistematica, Dors 2014

Franci A., Renzi P., Le disuguaglianze di salute e le politiche socio-sanitarie. I modelli concettuali dei determinanti sociali della salute e loro applicazioni, Maggioli 2021

 Governo, I determinanti della salute

 Krieger N (2011) Epidemiology and the People’s Health. Theory and Context. Oxford University Press, Inc

 Krieger N., Alegria M., Almeida-Filho N., 2010. “Who, and what, causes health inequities? Reflection on emerging debates from an exploratory Latin American/North America workshop”, Journal of epidemiology and community health, 64(9): 747-9

Institute of Health Equity

http://www.instituteofhealthequity.org/ 

Istat 2014, Indagine sulle condizioni di vita (UDB IT SILC) componente longitudinale

Maciocco G, Santomauro F. La salute globale. Determinanti sociali e disuguaglianze. Roma: Carocci Faber,  2014,

Marty F., Salute: i quattro fattori d’influenza più importanti per la salute, Economiesusse 2018

Milton B, Attree P, French B, et al. The impact of community engagement on health and social outcomes: a systematic review. Community Dev J 2012;47:316–34

Rinaldi A., Marceca M., I determinanti sociali della salute: che cosa sono e come influenzano la nostra salute? 2017

Turra B.V., I 10 determinanti sociali della salute, Valut-azione, aprile 2015

WHO, Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation, World Health Organization, Geneva 2008

WHO, Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report, Updated reprint 2014

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