Differenze territoriali in sanità

INDICE ANALITICO GENERALE

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Sul tema si vedano in AREE TEMATICHE: la voce DISEGUAGLIANZE 

Differenze territoriali nella scuola

Differenze territoriali nei servizi sociali

Mortalità infantile

Dal punto di vista della programmazione pubblica, una volta definito che cosa rientra nel bene comune e per quale territorio, nonché chi abbia il diritto a goderne e con quali regole, il fine ultimo sarà quello di mettere in campo azioni per ridurre le eventuali differenze presenti e osservate (divari) nella distribuzione territoriale, nella distribuzione tra i singoli cittadini e/o loro gruppi, rispetto agli obiettivi che ci si pone relativamente a risultati auspicati e/o a punti di riferimento (benchmarks). (Programmazione pubblica: i diritti e la riduzione delle differenze)

"Ovviamente un programma può contemperare ambedue gli obiettivi e, ad esempio, porsi un determinato obiettivo nel tempo (strategia diacronica), ma ponendo già da subito maggiore attenzione laddove la situazione sia più arretrata (strategia sincronica)." (Merlo G. 2014, p. 55, Merlo G., Bordone G., 2025 p. 305)

Definizioni:

• mobilità attiva: se guardiamo il fenomeno dal punto di vista della Regione di produzione della prestazione, regione creditrice, 

• mobilità passiva: se guardiamo il fenomeno dal punto di vista della Regione di residenza dell’assistito, regione debitrice

con la stessa accezione esiste anche una mobilità internazionale.

Ma il tema è derivato dalla definizione delle Partizioni amministrative e conseguenti diritti e servizi. Infatti, considerando che seppur “In molti ambiti di intervento pubblico può sorgere l’esigenza di suddividere e delimitare il territorio, sono ben note le prese di posizione di geografi come Sestini (1949), Muscarà (1968) e Gambi (1964, 1977 e 1995) in merito all’artificiosità delle delimitazioni di enti politici generali quali i Comuni, le Province, le Regioni”1, appaiono pertanto paradossali le situazioni in cui sono i confini delle partizioni amministrative (anche fino al livello di Circoscrizione di grandi città, e, quindi, da una via ad un’altra) a determinare la tipologia e la qualità dei servizi offerte ai cittadini.

Questi temi possono essere studiati da due punti di vista differenti e concorrenti: l’analisi dei servizi offerti nei differenti territori e le strategie di mobilità adottate dai cittadini per poter usufruire delle migliori opportunità, ma anche, cambiando totalmente prospettiva, possono concorrere alla definizione dei bacini di utenza (vedi le schede: BACINI DI UTENZA identificazione, BACINI "NATURALI" PER LE POLITICHE GIOVANILI)

Apparentemente il concetto di mobilità sanitaria può sembrare evidente: è lo spostamento sul territorio di un utente rispetto alla sua dimora. In realtà, così definita, la mobilità riguarderebbe ogni paziente che non viene curato al proprio domicilio! Una soluzione, peraltro la più utilizzata, è quella che definisce il paziente in mobilità se ha superato un confine amministrativo predefinito, sia esso un confine di Comune, di Asl, di Provincia, di Regione, di Stato e misurare la distanza di ‘allontanamento’ dalla propria dimora che il paziente ha percorso per ottenere la prestazione desiderata. In questo caso occorre definire il tipo di distanza per poter procedere con la sua misurazione.

Se la distanza è lineare, la si otterrà con un compasso su una carta geografica; se angolare, in base alle diverse latitudini e longitudini; se stradale, come percorrenza, ed in questo caso si misurerà la percorrenza più corta o la più rapida, oppure si può adottare una distanza isocronica in base ai tempi stimati di percorrenza [per esempio] con un mezzo automobilistico. Queste diverse distanze sono tra di loro talvolta simili, ma anche molto diverse, quindi non si deve sottostimare l’importanza di scegliere il tipo di distanza più opportuno. L’uso della distanza o dei tempi di percorrenza può essere una buona soluzione, così come il passaggio dai valori assoluti ai valori relativi [tempi medi regionali].  (Al proposito si veda la scheda: L'identificazione di bacini di utenza)

Per esempio selezionando la mobilità per ricovero che superi una percorrenza di accesso superiore ai 120 minuti si ottiene la seguente distribuzione a livello nazionale:

“Nel Servizio sanitario nazionale italiano l’impianto universalistico garantisce pari disponibilità delle cure a tutti; sono quindi l’accessibilità e la qualità che possono essere distribuite in modo disuguale nel Paese.

Viste sotto il profilo dell’economia sanitaria queste disuguaglianze potrebbero essere semplicemente una molla per spingere la domanda a cercare la soluzione migliore per costo e soddisfazione. Il punto di vista epidemiologico si preoccupa [invece] delle premesse e delle conseguenze di salute dei viaggi per la salute … : l’accessibilità e qualità delle cure disegnano una geografia corrispondente a quella del bisogno e dei risultati di salute. …

Il Mezzogiorno del Paese è l’area che mostra, da un lato, indicatori di salute meno favorevoli e, dall’altro, le maggiori limitazioni nell’accessibilità, nella qualità e negli esiti delle cure. … queste differenze geografiche nella salute sono in buona parte spiegate dalle differenze geografiche nella distribuzione delle risorse a livello individuale e di contesto: individui più poveri e, quindi più malati, nel Mezzogiorno, contesti istituzionali e sociali meno capaci di far fronte con un’adeguata offerta di servizi ai problemi individuali.” (Costa G., Cislaghi C., p. 9 1).

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Come noto, sul versante dei diritti vige il principio dei Livelli Essenziali di Assistenza (Lea), principio integrato poi localmente dal concetto di Livelli aggiuntivi di assistenza. … In teoria, proprio per loro natura definitoria, i Lea, in quanto livelli considerati ‘essenziali’, dovrebbero essere garantiti in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale, ma di fatto si osservano delle differenze regionali piuttosto rilevanti. … Il problema non riguarda (o riguarda di meno) in genere le prestazioni di tipo ospedaliero, ma si concentra soprattutto sulle altre prestazioni erogate (farmaceutica territoriale esclusa). In questo contesto risultano particolarmente critiche le attività che hanno a che fare con la medicina territoriale, perché risultano largamente deficitarie (o insufficienti) in diverse regioni. Nomenclatori ambulatoriali molto diversi da regione a regione, regole di compartecipazione (ticket) e/o di esenzione diversificate, attività domiciliari peculiari da regione a regione, e così via, sono solo alcuni degli esempi che fanno comprendere come sia elevato il rischio (ma forse bisognerebbe dire che si tratta di una certezza) che non vengano erogati al cittadino in modo uniforme su tutto il territorio nazionale i Lea, oppure tutte le attività sanitarie cui la sua amministrazione regionale gli dà diritto.” (Zocchetti C., p. 14 1)

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“In merito ai fattori causali che sostanziano la scelta di mobilità, l’indagine5 ha permesso di individuare tre principali aree di motivazioni: 

• l’area della qualità, nei casi in cui la scelta è legata alla ricerca di prestazioni considerate di miglior livello (valida per il 66,2% dei pazienti),

• l’area pratico-logistica, legata al tentativo di ridurre al minimo i disagi correlati alle cure (30,9%),

• l’area della necessità, per l’assenza delle prestazioni necessarie nella propria zona o per la lunghezza delle liste di attesa (26,2%).” 

“Nel contesto di questo contributo si definisce equo un sistema che eroga prestazioni solo in funzione del bisogno del paziente. Non è pertanto equa una qualsiasi situazione che fa dipendere l’accesso all’assistenza da condizioni socio-economiche o dal luogo di residenza del paziente. … Il tema dell’equità si presenta su due fronti: territoriale e socio-economico … [ma] la mobilità pone anche un tema di equità verticale: i costi economici e psicologici della mobilità rendono più difficile l’accesso a strutture sanitarie lontane da parte di persone in condizioni socio-economiche più basse. … La mobilità sanitaria pone pertanto un serio problema di equità verticale nelle regioni ad elevati livelli di fuga, come la Calabria, la Sicilia e la Campania.” (Fattore G., p. 25 1)

Qualche dato

La mobilità sanitaria interregionale, cioè gli spostamenti di pazienti dai territori regionali di residenza verso altri ambiti territoriali, ha coinvolto nel 2005 circa una dimissione ogni 13, cioè una percentuale del 7,5%, sostanzialmente omogenea tra i due generi: delle 585.207 dimissioni avvenute in quell’anno fuori dalla regione di residenza, 298.041 sono relative ai maschi e 287.166 alle femmine. 3

“Complessivamente nel 2009 gli importi scambiati per la mobilità sanitaria interregionale hanno superato i 7,1 miliardi di euro.

La mobilità per ricoveri ospedalieri rappresenta il fenomeno più studiato (79,2% della mobilità interregionale nel 2009) e la quota più importante in termini economici; la specialistica e la somministrazione diretta di farmaci hanno riportato incrementi importanti negli ultimi sei anni (11,6% e 4,4% rispettivamente nel 2009)”. 2

“Per avere un’idea delle cifre in gioco, quando parliamo di mobilità di confine dobbiamo considerare che per la [sola] mobilità per i ricoveri per acuti nel 2008, su un totale di circa 2,4 miliardi di euro scambiati, più della metà sono stati scambiati tra regioni confinanti.” (Zuccatelli G., p.4 1) 

Il problema si pone anche a livello locale, intra regionale, sia in relazione alla disponibilità di servizi, che di collocazione delle strutture.

Di seguito due esempi (meramente esplicativi in considerazione della datazione) relativi al Piemonte.

1. “I Pediatri di libera scelta sul territorio regionale sono complessivamente 509 (anno 2002) con un tasso regionale di 0,96 pediatri ogni 1000 abitanti sotto i 14 anni. Anche in questo caso le ASL più avvantaggiate sono quelle del capoluogo, in particolare le ASL 1 e 2 di Torino e l’ASL 8 di Chieri/Moncalieri, con tassi superiori all’1,3 x 1000 abitanti di età inferiore ai 14 anni. Nella situazione di maggior svantaggio, rispetto alla presenza di Pediatri di libera scelta, si trovano l’ASL 16 di Mondovì/Ceva e l’ASL 17 di Saluzzo/Savigliano, con tassi inferiori allo 0,5 per 1000 abitanti .(AS RP4, p.195) 

2. “La mappa dell’indice composito di accessibilità spaziale [dell’accessibilità alle strutture ospedaliere] mostra un unico epicentro gravitazionale per l’assistenza ospedaliera centrato in modo molto marcato sulla città di Torino e che si propaga a raggiera verso i poli di quadrante. Questa geografia dell’accessibilità ai posti letto ospedalieri evidenzia, sulle aree di confine a nord, a ovest e sud, zone di relativo svantaggio a livello piemontese: il quintile che individua i valori più bassi dell’indice interessa in modo particolare i comuni montani della provincia di Cuneo, le Valli di Lanzo e dell’Orco-Soana in provincia di Torino, i comuni del Verbano-Cusio-Ossola ed i comuni della Langa ed alta Langa nelle province di Asti ed Alessandria.” (AS RP4)

Approfondimenti: 

Per un aggiornamento sui dati vedi anche la scheda Osservatori

Sito dedicato:

1  AGENAS, Supplemento al numero 29-2012 di Monitor

2 La mobilità sanitaria, una monografia dell’Agenas, 2012

3 La mobilità ospedaliera interregionale, ERA 2008

4 Atlante sanitario della Regione Piemonte, 2007

5 Censis, Gli anziani e la salute, 2005

Cislaghi C., La mobilità sanitaria: analisi, commenti e proposte, Agenas, 2001 

Costa G., L’equità nella salute in Italia, Franco Angeli, 2014

De Paola M., Due Italie anche nella salute, LaVoce 2018

Dettoni L., Ragazzoni P., Barbera E., Per ridurre le disuguaglianze di salute occorre un approccio sociale e territoriale, 2015 Dors

ERA, Epidemiologia e Ricerca applicata, ERAweb: indicatori on-line

Fantini MP., Lenzi J., La mortalità riconducibile ai servizi sanitari e disuguaglianze di salute in Italia, Salute Internazionale Info, 2014

Fasol R., L'accesso ai servizi sanitari, Traiettorie, differenze, disuguaglianze, Carocci 2006

Federalismi, La mobilità sanitaria: Documentazione e sentenze, Rivista di diritto pubblico italiana, comparato, europeo, 2014

Geddes I., Abitazioni fredde, “povertà energetica” e salute, Salute Internazionale Info, 2012

Gilardi L., Le disuguaglianze di salute nei percorsi assistenziali, 2015 DoRS

Guarino G., Dalle disuguaglianze sociali alle disuguaglianze in sanità, Prospettive sociali sanitarie 1-2015

HeroHealthNet, Making the link: Gender Equality and Healt 

ISTAT, Annuario statistico ISTAT 2015, capitolo sanità e salute

Lucchini M., Sarti S., Tognetti Bordogna M., I welfare regionali e le differenze territoriali nelle diseguaglianze di salute, Fondazione Gorrieri

Maciocco G., Come affrontare le diseguaglianze nella salute. Dalla teoria alla pratica, Salute Internazionale Info, 2014

Ministero della Salute, "L'Italia per l'equità nella salute"

Perria C., Multimorbosità e disuguaglianze: l’inequità nascosta, Salute Internazionale Info, 2014

Salute Internazionale, Dichiarazione di Erice 2008 su Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute 

Sesti M., L'erogazione della prestazione medica tra diritto alla salute, principio di autodeterminazione e gestione ottimale delle risorse sanitarie, Maggioli, 2014 

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