“Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”
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Il DM77/2022 (precedentemente definito “DM 71”) rappresenta la premessa ed il punto di partenza della riforma dell’Assistenza Territoriale, con un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza primaria, individuando standard uniformi su tutto il territorio nazionale e promuovendo un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
Per la prima volta vengono definiti gli standard qualitativi, quantitativi, strutturali, tecnologici e organizzativi che dovranno essere rispettati in ogni Regione (a vigilare sarà l’Agenas che presenterà una relazione semestrale) nell'ottica della progressiva definizione di Livelli Essenziali delle Prestazioni.
Le Regioni e le province autonome provvedono ad adottare il proprio provvedimento generale di programmazione dell’assistenza territoriale, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del Regolamento. La verifica di attuazione costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del Servizio Sanitario Nazionale.
È uno dei traguardi previsti e finanziati dalla Missione 6 salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) per rendere più efficace il nostro Sistema Sanitario Nazionale, garantire equità di accesso alle cure e rafforzare la prevenzione e i servizi sul territorio.
Vengono definiti:
gli obiettivi strategici di riferimento,
le strutture che compongono la rete dei servizi territoriali;
gli standard in rapporto alla popolazione ed i parametri di riferimento del personale;
le modalità organizzative e funzionali;
la governance del sistema.
Il sistema ruota intorno al Distretto sanitario quale funzione di garanzia attraverso la valutazione dei bisogni di salute della popolazione, la valutazione delle priorità d’azione e della sostenibilità delle scelte, l’orientamento dei livelli di produzione di attività sanitaria come richiesta alle strutture ospedaliere e territoriali, la verifica dei risultati.
Il modello organizzativo è quello “Hub & Spoke” (letteralmente “mozzo e raggi”) che nasce dalla constatazione che determinate condizioni e malattie necessitano di competenze così specialistiche e costose che non possono essere assicurate in modo diffuso e capillare su tutto il territorio. Secondo questo modello la casistica più complessa è presa in carico in un limitato numero di sedi Hub (centri di eccellenza), mentre ai centri periferici Spoke vengono inviate le persone che hanno una complessità minore.
La nascita degli Hub non vuole essere a discapito dei servizi Spoke: in quanto “piccolo e periferico” non significa meno importante. Al contrario, l’obiettivo è attuare un miglioramento dei servizi territoriali e una riqualificazione dei piccoli ospedali per farli tornare a svolgere un ruolo rilevante nella rete assistenziale.
L’idea, infatti, è quella di compensare la tendenza alla riduzione di posti letto negli ospedali (dovuta ai tagli) con un modello di medicina diffusa sul territorio con presidi diversi. In questo modo il ricovero in ospedale avverrebbe solo nei casi particolarmente gravi o che richiedono cure specialistiche.
Il quadro complessivo fa riferimento ai finanziamenti previsti dalla Missione 6 del PNRR:
Con Decreto 20 gennaio 2022 sono state suddivise fra le Regioni le prime risorse per un totale di circa 8 miliardi, di cui:
https://www.pnrr.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_5833_0_file.pdfhttps://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=5807https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute2 miliardi per Case di Comunità e presa in carico delle persone,
4 miliardi per assistenza domiciliare e telemedicina,
1 miliardo per lo sviluppo di cure intermedie,
Per gli standards di veda: Quotidiano Sanità, La riforma della sanità territoriale, 23/6/2022, pag 23 e seguenti
https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=105752Casa della Comunità. Rappresenta il fulcro della nuova rete territoriale: è il luogo dove i cittadini potranno trovare assistenza h24 ogni giorno della settimana in un approccio integrato e multidisciplinare con equipe costituite da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri di famiglia e tutti gli altri professionisti coinvolti nel processo di cura. Sono il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Ne sono previste oltre 1350 organizzate in hub (almeno 1 Casa della Comunità ogni 40.000-50.000 abitanti) e spoke, alla luce delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso in particolare nelle aree interne e rurali. Quelle spoke dovranno garantire una presenza medica e infermieristica 12 ore al giorno, 6 giorni su sette, insieme ad altri servizi come il Punto Unico di Accesso (PUA) ed il collegamento con il Centro Unico di Prenotazioni aziendale. Gli studi dei medici di famiglia ed i pediatri di libera scelta vengono considerati spoke delle Case della Comunità, avendone in esse la sede fisica, oppure essendone collegate funzionalmente in rete.
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/case-della-comunit%C3%A0-cdcIl Punto Unico di Accesso (PUA) è il luogo dove si prende in carico la persona con tutti i suoi bisogni sociali e sanitari: dove si realizza l’integrazione sociosanitaria, la continuità assistenziale ed informa sulle prestazioni erogabili, sulle modalità e i tempi di accesso. In Italia la normativa identifica l’integrazione sociosanitaria con l’insieme di “tutte le attività atte a soddisfare, mediante un complesso processo assistenziale, bisogni di salute della persona, che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale” (D.Lgs. n. 229/99). Già previsto dal Piano nazionale per gli interventi e servizi sociali 21-23 )
https://www.pensionati.it/blog/puahttps://www.agenas.gov.it/images/agenas/monitor/quaderno/pdf/4_PUNTO_UNICO_DI_ACCESSO.pdfOspedale di Comunità. È una struttura sanitaria di ricovero che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero. Svolgono la funzione di facilitare la transizione dei pazienti dalle strutture ospedaliere per acuti al proprio domicilio. Rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza e sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale o familiare). In totale ne sono previsti 400 (20 posti letto ogni 100.000 abitanti).
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/rafforzamento-dell%E2%80%99assistenza-sanitaria-intermedia-e-delle-sue-strutture-ospedali-di-comunit%C3%A0Centrale operativa 116117 (NEA). È il servizio telefonico gratuito a disposizione di tutta la popolazione, h24 tutti i giorni, da contattare per ogni esigenza sanitaria e sociosanitaria a bassa intensità assistenziale (Numero Europeo Armonizzato: NEA per le cure mediche non urgenti).
https://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?area=Lea&id=5440&lingua=italiano&menu=numeriUniciCentrale Operativa Territoriale (COT). Svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza - urgenza.
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/implementazione-delle-centrali-operative-territoriali-cotUnità di Continuità Assistenziale (UCA). È un’équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui o di comunità che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa.
https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=100742&msclkid=97f50ca9b96b11ec88f33a3dffbb256b#:~:text=il%20PNRR%20prevede%20una%20Centrale,guidato%2C%20nella%20rete%20di%20serviziInfermiere di Famiglia e Comunità. È la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica, ai diversi livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera. Si occupa delle cure assistenziali verso i pazienti ed interagisce con tutti gli attori e le risorse presenti nella comunità per rispondere a nuovi bisogni attuali o potenziali.
https://www.fnopi.it/wp-content/uploads/2019/10/FNOPI-INFERMIERE-DI-FAMIGLIA-E-COMUNTA-schema-4-.pdfAssistenza domiciliare: la casa come primo luogo di cura. Le Cure Domiciliari sono un servizio del Distretto per l’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza. Trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, diagnostici, ecc., sono prestati da personale sanitario e sociosanitario qualificato per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana.
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/casa-come-primo-luogo-di-cura-e-telemedicinaRete delle cure palliative. E’ costituita da servizi e strutture in grado di garantire la presa in carico globale dell’assistito e del suo nucleo familiare, con l’attività di consulenza nelle Unità Operative Ospedaliere, in ambito ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare e in hospice. Sono rivolte a malati di qualunque età e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale.
https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/2048-cure-palliative-l%E2%80%99attuazione-delle-retihttps://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=3766&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=cureServizio per la salute dei minori, delle donne, delle coppie e delle famiglie. È il Consultorio Familiare con l’attività rivolta ai minori, alle coppie e alle famiglie garantiscono prestazioni, anche di tipo domiciliare, mediche specialistiche, diagnostiche, terapeutiche, ostetriche, psicologiche, psicoterapeutiche, infermieristiche, riabilitative e preventive, nell’ambito dell’assistenza territoriale, alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie. L’attività può svolgersi all’interno delle Case della Comunità, privilegiando soluzioni che ne tutelino la riservatezza.
Telemedicina. Viene utilizzata dal professionista sanitario per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti o servizi di consulenza e supporto ad altri professionisti sanitari. Inclusa in una rete di cure coordinate, consente l’erogazione di servizi e prestazioni sanitarie a distanza attraverso l’uso di dispositivi digitali, internet, software e delle reti di telecomunicazione.
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/telemedicina-per-un-migliore-supporto-ai-pazienti-croniciDipartimento di Prevenzione (DP). Ha il compito di promuovere azioni volte a individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale, mediante iniziative coordinate con i distretti e con i dipartimenti dell'azienda sanitaria locale e delle aziende ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse discipline. (vedi anche: Previsione, prevenzione, programmazione)
https://www.agenas.gov.it/pnrr/missione-6-salute/casa-come-primo-luogo-di-cura-e-telemedicina
Approfondimenti:
Borghini A., Modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza nel territorio, Agenas
https://www.promisalute.it/upload/mattone/documentiallegati/4_Borghini_PROMIS_14.12.2021_13660_9627.pdfCGL, Osservazioni CGIL al Decreto Ministeriale n.77, 2022
https://www.cgil.it/ci-occupiamo-di/sanita/2022/07/01/news/osservazioni_cgil_al_decreto_ministeriale_23_maggio_2022_n_77_regolamento_recante_la_definizione_di_modelli_e_standard_per-2215099/CISL, Riorganizzazione della medicina territoriale
https://www.cisl.it/notizie/notizie-societa/notizie-societa-sociale-e-sanita/riorganizzazione-della-medicina-territoriale-pubblicato-il-dm-77-2022-regolamento-recante-la-definizione-di-modelli-e-standard-per-lo-sviluppo-dellassistenza-territoriale-nel-servizio-san/Cislaghi C., Dibattito sul decreto ministeriale 77 in tema di sanità territoriale, Epidemiologia e prevenzione 2022
https://epiprev.it/blog/come-sta-la-sanita/dibattito-sul-decreto-ministeriale-77-in-tema-di-sanita-territorialeFNOPI, Il DM 77/2022, e la riforma del territorio, 2022
https://www.fnopi.it/2022/06/23/dm77-riforma-dm71/Gabanelli M., Ravizza S., Il Recovery Fund cambia la Sanità. Ecco perché i medici di base devono diventare dipendenti, Dataroom
https://www.corriere.it/dataroom-milena-gabanelli/recovery-fund-cambia-sanita-ecco-perche-medici-base-devono-diventare-dipendenti/423fadd2-bbcd-11eb-822f-b2d049d46202-va.shtmlMinistero della salute, Come cambia il Servizio sanitario nazionale
https://www.pnrr.salute.gov.it/portale/pnrrsalute/homePNRRSalute.jspSalute Internazionale, Cosa non va, cosa c’è di buono. E come attuarlo, 2022
https://www.saluteinternazionale.info/2022/07/pnrr-approvato-il-dm-77-il-decreto-per-lo-sviluppo-dellassistenza-territoriale-cosa-non-va-cosa-ce-di-buono-e-come-attuarlo-online-su-zoom-26-luglio/Pesaresi F., Gli ospedali di comunità nel PNRR, Secondo Welfare 2021
https://welforum.it/il-punto/verso-un-welfare-piu-forte-ma-davvero-coeso-e-comunitario/gli-ospedali-di-comunita-nel-pnrr/Pesaresi F., Le case della comunità: cosa prevede il PNRR, Secondo Welfare 2021
https://welforum.it/il-punto/verso-un-welfare-piu-forte-ma-davvero-coeso-e-comunitario/le-case-della-comunita-cosa-prevede-il-pnrr/Pesaresi F., Le cure domiciliari e la telemedicina del PNRR, Secondo Welfare 2021
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Giorgio Merlo, agosto 2022
