Prurito crónico sin lesiones evidentes

⭐ IDEAS FUERZA

Prurito sin lesiones no es "nada": es un diagnóstico diferencial entero.

Siempre pensar en tres planos: 1) sistémico, 2) neurológico, 3) psicógeno, además del cutáneo subclínico.

El prurito crónico es multifactorial y su manejo requiere escalonar tratamientos, no "probar cosas al azar".

Los neuromoduladores, gabapentinoides, antidepresivos y, en casos seleccionados, iJAK sistémicos o biológicos pueden ser necesarios.

El "prurito del paciente oncológico" es una rama especial porque no suele tener lesiones, pero sí repercusión sistémica y emocional brutal.

🔎 PASO 0 — Confirmar que hablamos de prurito crónico sin lesiones

Duración ≥ 6 semanas, sin dermatosis clara o solo excoriaciones secundarias al rascado. Si ves lesiones primarias, ya no es este algoritmo.

Preguntas útiles:

"¿Dónde pica exactamente? (mapa corporal)"

"¿Hay momentos del día peores?"

"¿Cómo duermes?"

"¿Con qué empeora? ¿Con qué mejora?"

🩺 PASO 1 — Descartar causas sistémicas (obligatorio siempre)

Solicitar (según edad, contexto y sospechas):

Hemograma completo (anemia, linfocitosis, eosinofilia).

Perfil hepático (como prurito colestásico).

Función renal (uremia).

TSH/T4 (prurito por hipertiroidismo/hipotiroidismo).

Glucosa/HbA1c (neuropatía diabética).

Hierro/ferritina (anemia ferropénica).

Serologías (VIH, hepatitis si riesgo).

Proteinograma si sospecha de gammapatía/linfoma.

Radiografía/TC si hay "red flags" (adelgazamiento, fiebre, sudoración nocturna).

💡 Perla: Un prurito sin lesiones + ferritina muy baja o colestasis puede resolverse corrigiendo la causa primaria.

🧠 PASO 2 — Descartar causas neurológicas

Explorar:

Radiculopatías (cervicales, dorsales, lumbares).

Meralgia parestésica.

Neuropatía diabética.

Neuralgias postherpéticas subclínicas.

Prurito braquiorradial (C5–C6).

Pruebas:

Valoración neurológica, EMG si procede, RMN si hay radiculopatía clara.

💡 Perla: Los pruritos neuropáticos suelen ser muy focales, tipo "línea", "parche", "banda", "zona concreta del brazo/costado".

🧠🧬 PASO 3 — Descartar prurito psicógeno / psicodermatológico

Pistas:

Prurito sin patrón territorial claro.

Empeora en situaciones emocionales.

Paciente con insomnio, ansiedad, depresión, rumiación.

Historia de estrés mantenido, irritabilidad, rascar "automático".

👉 En estos casos: explorar salud mental, sueño, ansiedad. No juzgar; es una realidad fisiológica, no un invento.

🧴 PASO 4 — ¿Hay causa cutánea subclínica?

Incluso sin lesiones claras, valorar:

Xerosís severa.

Irritantes (jabones, agua caliente, exfoliantes).

Dermografismo.

Escabiosis incipiente (sobre todo si conviven varias personas con prurito).

👉 Tratar piel "normal" como si fuera reactiva.

🔽 PASO 5 — Escalonar tratamiento (fila a fila)

🟢 ESCALÓN 1 — Medidas de base (todos los pacientes)

Emolientes

Ceramidas, glicerina, vaselina, urea al 5–10 % si piel muy seca.

1–2 veces/día mínimo 4 semanas.

Rutinas de higiene

Duchas cortas.

Syndets suaves.

Evitar agua muy caliente.

Secado suave sin frotar.

Antihistamínicos 2ª generación (si hay componente histamínico / urticariforme)

Cetirizina 10 mg/noche (o 5 mg en sensibles).

Levocetirizina 5 mg/noche.

Desloratadina / loratadina 1 vez/día.

Duración: 2–4 semanas como prueba terapéutica.

💡 Perla: En prurito inflamatorio/neuropático puro, los antihistamínicos sirven poco, pero sí ayudan a dormir.

🟡 ESCALÓN 2 — Neuromodulación inicial

Si no mejora con lo básico:

a) ISRS / IRSN (cuando hay ansiedad/rumiación/insomnio asociados)

Sertralina

• 25→50–100 mg/d, según respuesta.

• Duración: mínimo 6–8 semanas para ver efecto real en prurito.

Duloxetina

• 30→60 mg/d (si componente neuropático + ansiedad/dolor).

• Duración: 8–12 semanas.

👉 Ideal si hay prurito psicógeno, estrés crónico o dolor asociado.

b) Mirtazapina (cuando predomina insomnio)

Mirtazapina

• 7,5–15 mg/noche, sube a 30 mg si precisa.

• Duración: 4–12 semanas.

💡 Perla: Mirtazapina es excelente para prurito nocturno + ansiedad + pérdida de peso.

🔵 ESCALÓN 3 — Gabapentinoides (prurito neuropático / refractario)

Gabapentina

Iniciar: 100–300 mg noche.

Titrar cada 3–4 días: 300→600→900 mg/día divididos.

Rango útil típico: 900–1800 mg/día.

Duración: evaluar a 4–6 semanas.

Pregabalina

Iniciar: 25–75 mg noche.

Subir a: 75–150 mg/12 h según tolerancia.

Duración: 4–8 semanas.

👉 Para prurito braquiorradial, neuropatías diabéticas, prurito posherpético sutil, radiculopatías.

💡 Perla: Si el paciente dice "pica pero también arde / quema / hormiguea", es neuropático casi seguro.

🔴 ESCALÓN 4 — Antidepresivos sedantes / moduladores del SNC

Para pruritos mixtos inflamatorio + neurológico + emocional:

Paroxetina

Iniciar: 10 mg/día

Subir a: 20 mg/día en 1–2 semanas

Duración: 8–12 semanas

Amitriptilina (si dolor + mal sueño + prurito neuropático)

Iniciar: 10–25 mg/noche

Subir a: 50 mg/noche según tolerancia

Duración: 4–8 semanas

💡 Perla: Amitriptilina funciona especialmente bien en pruritos "quemantes".

🚀 ESCALÓN 5 — iJAK sistémicos / biológicos (casos seleccionados)

Cuando todo lo previo falla, especialmente en:

• DA sin lesiones claras pero con prurito descomunal.

• Prurito colestásico / renal refractario (dependiendo país).

• Prurito paraneoplásico / hematológico.

• Prurito del paciente oncológico (ver rama especial).

iJAK orales (según indicación y contexto)

Upadacitinib

• 15–30 mg/día (según pauta aprobada).

• Evaluación en 4 semanas; respuesta en prurito muy rápida.

Abrocitinib

• 100–200 mg/día.

• Respuesta al prurito: días–semanas.

(En función de aprobación/edad/diagnóstico. Riesgo trombótico/herpético → cribado.)

Biológicos

Dupilumab / tralokinumab

• Muy útiles si el prurito es de perfil Th2 (DA "silenciosa", eccema subclínico).

Nemolizumab (anti-IL-31) cuando esté disponible (prurito severo refractario).

🏥 RAMA ESPECIAL — Prurito del paciente oncológico

Motivos frecuentes:

Quimioterapia (erupciones pruriginosas sin lesiones).

Inmunoterapia (anti-PD1/PDL1): prurito sin rash claro.

Linfomas (Hodgkin: prurito a veces brutal).

Cáncer sólido avanzado (citoquinas, colestasis por metástasis hepática).

Postradioterapia.

Manejo:

Descartar siempre causa sistémica (hepatobiliares, riñón, colestasis).

Emolientes + antihistamínicos.

Si refractario:

Mirtazapina 15–30 mg/noche (excelente en prurito oncológico).

Gabapentina 300–900 mg/día.

Paroxetina 20 mg/día (hay evidencia en prurito oncológico).

Colestiramina si prurito colestásico.

Rifampicina (según hígado).

Naltrexona 25–50 mg/día (prurito colestásico / neoplásico; usar con cautela).

Onco + Derma + Infecciosas deben decidir en conjunto si se considera ajustar terapia oncológica.

💡 Perla: El prurito en oncología casi nunca es alergia al tratamiento: es inflamación sistémica modulado por citoquinas.

🧭 PASO FINAL — Qué considerar si no mejora con nada

Repetir analítica ampliada.

Biopsia de área excoriada o zona aparentemente "normal".

RMN si sospecha de radiculopatía oculta.

Evaluar medicación concomitante:

• opioides (se pueden tratar con naltrexona),

• IECAs,

• hidroxiurea,

• estatinas (raro, pero existe).

Considerar consulta especializada:

• neuropatología del prurito,

• psicodermatología,

• unidades de dolor.

📝 RESUMEN OPERATIVO

1. Confirmar prurito ≥6 semanas sin lesiones primarias.

2. Descartar sistémico (hepatobiliar/renal/tiroides/hematológico).

3. Descartar neuropático (radiculopatía, neuropatías).

4. Descartar psicógeno/mixto.

5. Emolientes + higiene + antihistamínicos 2–4 semanas.

6. Añadir neuromodulación (ISRS/IRSN/mirtazapina).

7. Escalar a gabapentina/pregabalina.

8. Añadir antidepresivos sedantes (amitriptilina/paroxetina) si patrón mixto.

9. iJAK / biológicos si refractario y con fenotipo inflamatorio compatible.

10. Considerar rama oncológica específica si cáncer o quimio.