🔬 DERMATOSCOPIA DE LAS QUERATOSIS ACTÍNICAS (QA)

☀️ 1️⃣ Contexto general

Las queratosis actínicas (QA) son lesiones queratinocíticas inducidas por radiación ultravioleta crónica, situadas en piel fotoexpuesta, especialmente en pacientes de edad avanzada, fototipos claros y con antecedentes de daño solar acumulado.
La dermatoscopia es una herramienta esencial para su diagnóstico precoz, diferenciándolas del carcinoma epidermoide in situ y de otras lesiones queratósicas o pigmentadas.

🔎 2️⃣ Morfología clínica básica

Lesión eritematosa, rugosa, mal definida, con escama fina o hiperqueratósica, frecuentemente acompañada de campo de cancerización circundante.
Puede presentarse como:

• QA tipo I: eritematosa, escamosa, leve.
  
  

• QA tipo II: hiperqueratósica.
  
  

• QA tipo III: más infiltrada, probable progresión a carcinoma.
  
  

🧩 3️⃣ Patrón dermatoscópico característico (criterios clásicos de Zalaudek et al., 2006)

👉 Estructura global:
Predomina un patrón en “fresa” (strawberry pattern):

• Eritema difuso de fondo, vascularización regular.
  
  

• Pseudorred folicular blanquecina/amarillenta alrededor de orificios foliculares.
  
  

• Tapones queratósicos o puntos amarillos dentro de los folículos.
  
  

• Escama superficial fina que recubre parcialmente la superficie.
  
  

👉 Descripción analítica del patrón en fresa:

• Fondo rosado o eritematoso (vasos dilatados horizontales del plexo superficial).
  
  

• Orificios foliculares agrandados, con queratina amarilla o marrón (“puntos amarillos”).
  
  

• Rodeados de halo blanquecino perifolicular, que da el aspecto de “semillas de fresa”.
  
  

• A veces finas escamas translúcidas o costras superficiales.
  
  

🔬 4️⃣ Variantes dermatoscópicas según subtipo clínico

🔸 QA eritematosa fina (grado I):

• Fondo rosado homogéneo.
  
  

• Vasos lineales finos, distribuidos uniformemente.
  
  

• Folículos visibles con tapones amarillos.
  
  

• Escama superficial delgada.
  
  

🔸 QA hiperqueratósica (grado II):

• Superficie opaca o blanquecina.
  
  

• Costras amarillas, marrones o grises.
  
  

• A veces áreas sin estructura por la hiperqueratosis.
  
  

• Puede coexistir con áreas erosionadas o costrosas.
  
  

🔸 QA pigmentada:

• Estrías o glóbulos marrones periféricos.
  
  

• Pigmento alrededor de folículos (“patrón en anillo pigmentado”).
  
  

• Fondo rosado con áreas grisáceas.
  
  

• Diagnóstico diferencial principal: lentigo maligno, queratosis seborreica pigmentada.
  
  

🔸 QA en cuero cabelludo (QA incipiente de campo):

• Eritema difuso, descamación fina.
  
  

• Vasos finos puntiformes o lineales irregulares.
  
  

• Alternancia de folículos con tapones amarillos y áreas atróficas.
  
  

🩸 5️⃣ Patrón vascular característico

• Vasos lineales o punteados finos, dispuestos de manera regular sobre fondo rosado.
  
  

• En QA más avanzadas: vasos glomerulares o en horquilla, irregulares, sugieren transición hacia carcinoma epidermoide in situ.
  
  

• En lesiones muy inflamadas: vasos periféricos lineales irregulares con escama central.
  
  

🌗 6️⃣ Criterios diferenciales dermatoscópicos

🧴 QA vs. Queratosis seborreica:
QA → fondo rosado, patrón en fresa, sin pseudofolículos tipo “comedón”.
QS → tonalidad marrón, quistes de milium, fisuras y crestas (“cerebriforme”).

🧴 QA vs. Carcinoma epidermoide in situ (Bowen):
QA → patrón en fresa, vasos finos, estructura folicular preservada.
Bowen → fondo rojizo-amarillo, vasos glomerulares densos y desordenados, sin orificios foliculares.

🧴 QA vs. Lupus eritematoso crónico:
QA → eritema y queratina amarilla; no hay tapones foliculares dilatados ni pigmento periférico gris.
LEC → tapones foliculares compactos, escama adherente, pigmento marrón-gris periférico, telangiectasias periféricas.

🧴 QA pigmentada vs. Lentigo maligno:
QA pigmentada → pigmento perifolicular uniforme, fondo rosado.
Lentigo maligno → red gris “rompida”, puntos romboidales, pigmento asimétrico.

🧭 7️⃣ Hallazgos en dermatoscopia confocal y correlación histológica

• Glóbulos refringentes perifoliculares → paraceratosis.
  
  

• Estructura folicular agrandada con queratina densa.
  
  

• Capilares tortuosos en plexo superficial.
  
  

• Queratinocitos atípicos de tamaño variable en capas basales.
  
  

🧴 8️⃣ “Campo de cancerización”: patrón dermatoscópico de daño solar difuso

• Eritema difuso parcheado.
  
  

• Pseudorred folicular blanquecina en múltiples folículos.
  
  

• Zonas atróficas alternadas con costrosas.
  
  

• Fondo rosado salpicado de pigmento gris tenue.
  
  

• Escama irregular tipo “papel fino”.
  
  

🧩 9️⃣ “Red flags” para sospecha de carcinoma epidermoide in situ

• Pérdida del patrón folicular.
  
  

• Vasos glomerulares agrupados o en “racimo”.
  
  

• Escamas gruesas amarillentas.
  
  

• Hemorragias puntiformes o costras hemáticas.
  
  

• Asimetría marcada del patrón dermatoscópico.
  
  

💡 10️⃣ Resumen práctico para el diagnóstico visual

➡️ Patrón típico:
Eritema difuso + pseudorred folicular blanquecina + tapones amarillos = patrón en fresa.

➡️ Variaciones según grado:
Fina → fresa limpia.
Hiperqueratósica → fresa cubierta de azúcar.
Pigmentada → fresa con zonas marrones.

➡️ Evolución sospechosa:
Fresa que pierde semillas (folículos destruidos) = progresión a carcinoma epidermoide.

🩺 11️⃣ Recordatorio clínico-dermatológico

Las queratosis actínicas son una lesión premaligna: su dermatoscopia no solo diagnostica, sino que permite monitorizar la respuesta terapéutica (por ejemplo, desaparición del patrón en fresa tras tratamiento con 5-fluorouracilo, imiquimod o terapia fotodinámica).

🧬 12️⃣ Conclusión

La dermatoscopia de las QA no muestra caos: muestra una piel con memoria solar, donde los folículos son las semillas de la historia del daño actínico.
Ver el patrón en fresa es leer la huella del sol en el lenguaje vascular y queratósico de la epidermis.
Y aprender a reconocer sus matices permite detectar la frontera —a veces imperceptible— entre el daño reversible y el cáncer incipiente.