🧩 Linfomas cutáneos primarios de células T y B — clásicos, raros y emergentes (EORTC-WHO 2022)

Clasificación completa · Subtipos clínico-histológicos · Inmunofenotipos · Comportamiento y pronóstico

🧬 I. LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS T (CTCL)

(Más del 75 % de los linfomas cutáneos; derivados de linfocitos T maduros de piel)

1️⃣ Micosis fungoide (MF) – clásico

• Frecuencia: forma más común de CTCL (≈50 % de todos los linfomas cutáneos).
  
  

• Epidemiología: adultos > 50 años, leve predominio masculino.
  
  

• Clínica: parches o placas eritemato-descamativas de evolución lenta en tronco (“baño de bañador”); posible progresión a tumores o eritrodermia.
  
  

• Histología: epidermotropismo, microabscesos de Pautrier, linfocitos cerebriformes (Sezary-like).
  
  

• Inmunofenotipo: CD3+, CD4+, pérdida de CD7/CD26; TCRβ o γ monoclonal.
  
  

• Curso: indolente, progresión lenta (estadio IA-IIA > 90 % supervivencia a 10 años).
  
  

• Tratamiento: corticoides tópicos, PUVA/NB-UVB, IFN-α, bexaroteno, radioterapia localizada o total-skin electron beam (TSEB); metotrexato o mogamulizumab en casos avanzados.
  
  

2️⃣ Variantes y subtipos clínico-patológicos de micosis fungoide

a) MF foliculotrópica

• Infiltrado perifolicular con destrucción de folículos pilosos, alopecia localizada, predominio en cabeza y cuello.
  
  

• Curso variable: desde indolente a progresivo.
  
  

• CD4+, pérdida de CD7, CD30–.
  
  

• Tratamiento: fototerapia profunda, radioterapia localizada, IFN-α.
  
  

b) MF pagetoide reticulosis (Woringer–Kolopp)

• Lesión solitaria, localizada, de evolución muy lenta; epidermotropismo intenso, sin diseminación.
  
  

• CD8+ o CD4+, CD30–.
  
  

• Excelente pronóstico; curable con excisión o radioterapia.
  
  

c) MF granulomatosa / granulomatosa slack skin

• Piel laxa redundante en pliegues axilares o inguinales; histología con histiocitos y células gigantes multinucleadas.
  
  

• CD4+, pérdida de CD7; curso crónico e indolente.
  
  

d) MF hipopigmentada

• Predomina en fototipos altos o en niños/adolescentes; máculas hipopigmentadas acrales o tronco.
  
  

• CD8+, epidermotropismo intenso; buen pronóstico.
  
  

e) MF agresiva tumoral / transformada (grandes células)

• Evolución de MF clásica a linfoma CD30+ de grandes células.
  
  

• Pérdida de CD4 y adquisición de CD30; pronóstico peor (supervivencia media 2–3 años).
  
  

3️⃣ Síndrome de Sézary

• Eritrodermia difusa (> 80 % SC), prurito severo, adenopatías, queratodermia palmoplantar, facies leonina.
  
  

• 1000 células de Sézary/mL en sangre periférica.
  
  
  

• CD3+, CD4+, pérdida CD7/CD26, CCR4+, KIR3DL2+.
  
  

• Supervivencia media: 2–4 años.
  
  

• Tratamiento: IFN-α, retinoides, fotoféresis extracorpórea, mogamulizumab (anti-CCR4), brentuximab (CD30+), trasplante alogénico selectivo.
  
  

4️⃣ Linfoproliferaciones cutáneas CD30+ (espectro LyP / pcALCL)

a) Papulosis linfomatoide (LyP)

Brotes autoinvolutivos de pápulas/nódulos necróticos; clínica benigna pero con potencial de asociación a MF/ALCL.

Subtipos histológicos (A–F y variantes emergentes):

• Tipo A (clásico): grandes células CD30+ entre linfocitos reactivos; CD4+, ALK–, EMA–.
  
  

• Tipo B: epidermotropismo, células pequeñas cerebriformes; patrón MF-like; CD30 focal.
  
  

• Tipo C: infiltrado sólido de grandes células CD30+ (ALCL-like).
  
  

• Tipo D: citotóxico CD8+, TIA-1+, Granzyme B+, perforina+.
  
  

• Tipo E: angiocéntrico, necrosante, CD8+, CD30+.
  
  

• Tipo F: foliculotrópico, perifolicular, CD30+, CD4+.
  
  

• LyP DUSP22/IRF4+: con reordenamiento 6p25.3, fenotipo CD30+, ALK–, excelente pronóstico.
  
  

• LyP CD30– (análogo negativo): morfología típica sin expresión CD30; TCR monoclonal.
  
  

• LyP con fenotipo aberrante (CD56+, doble CD4+/CD8+): extremadamente raros, curso benigno.
  
  

• LyP EBV+: casos aislados en inmunodeprimidos, EBER+.
  
  

Tratamiento: observación si leve; metotrexato 5–25 mg/sem, fototerapia PUVA, IFN-α; brentuximab en refractarios.

b) Linfoma anaplásico cutáneo primario (pcALCL)

• Tumor o placa solitaria (> 2 cm) ulcerada; puede ser multifocal.
  
  

• CD30+ difuso, ALK– (a diferencia del sistémico), EMA–.
  
  

• 10–20 % diseminación ganglionar; supervivencia 90 % a 5 años.
  
  

• Tratamiento: cirugía o radioterapia; brentuximab o metotrexato sistémico si multifocal.
  
  

5️⃣ Linfoma cutáneo CD8+ citotóxico agresivo (epidermotrópico)

• Placas o úlceras necrosantes acrales/mucosas; CD3+, CD8+, TIA-1+, Granzyme B+.
  
  

• Altamente agresivo, supervivencia < 2 años.
  
  

• Manejo: poliquimioterapia (CHOP) o trasplante.
  
  

6️⃣ Linfoma subcutáneo tipo paniculitis T (SPTCL)

• Nódulos subcutáneos dolorosos en extremidades; paniculitis lobulillar.
  
  

• CD3+, CD8+, citotóxico, CD56–, TCRαβ+.
  
  

• Curso crónico; puede asociar síndrome hemofagocítico.
  
  

• Tratamiento: corticoides, ciclosporina, metotrexato; quimioterapia en refractarios.
  
  

7️⃣ Linfoma cutáneo de células T γδ

• Lesiones ulceradas necrosantes, acrales o mucosas.
  
  

• CD3+, CD56+, TCRγδ+, citotóxico; EBV–.
  
  

• Muy agresivo; supervivencia < 1 año; esquema L-asparaginasa.
  
  

8️⃣ Linfoma cutáneo CD4+ pequeño/mediano pleomórfico

• Lesión única o pocas placas en cara/cuello.
  
  

• CD3+, CD4+, CD30–, TCR monoclonal.
  
  

• Curso indolente, curable con escisión o radioterapia.
  
  

9️⃣ Linfoma cutáneo epidermotrópico CD8+ indolente

• Placas localizadas, tronco o acras; CD8+, Granzyme B– (no citotóxico).
  
  

• Indolente; curable localmente.
  
  

🔟 Linfoma cutáneo acral CD8+

• Pápula o nódulo violáceo en oreja, nariz o dedos.
  
  

• CD8+, TIA-1+, sin necrosis ni infiltrado angiocéntrico.
  
  

• Pronóstico excelente; escisión o radioterapia curativas.
  
  

1️⃣1️⃣ Linfoma cutáneo NK/T tipo nasal-like (EBV+)

• Placas ulceradas centrofaciales, CD56+, EBER+.
  
  

• Muy agresivo; quimioterapia L-asparaginasa (SMILE).
  
  

1️⃣2️⃣ Linfoma cutáneo CD4+ citotóxico (raro)

• Lesiones ulceradas, necrosis, CD4+, TIA-1+, Granzyme B+.
  
  

• Extremadamente infrecuente; curso agresivo.
  
  

1️⃣3️⃣ Linfoma cutáneo ALK+ verdadero

• Tumor ALK+, CD30+, EMA+, indistinguible del sistémico pero limitado a piel.
  
  

• Rarísimo; pronóstico intermedio; manejo como ALK sistémico.
  
  

1️⃣4️⃣ Linfoma cutáneo linfoproliferativo iatrogénico (post-inmunosupresión / metotrexato)

• Pápulas/nódulos ulcerados en pacientes inmunodeprimidos, a menudo EBV+.
  
  

• CD20+ o CD30+ variable; posible remisión al suspender el inmunosupresor.
  
  

💠 II. LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS B (CBCL)

(≈25 % de los linfomas cutáneos; derivados de B maduros periféricos)

1️⃣ Linfoma cutáneo B de la zona marginal (MZL)

• Placas o nódulos rosados en tronco o brazos; curso indolente.
  
  

• CD20+, CD79a+, BCL2+, MUM1–, BCL6–.
  
  

• Puede asociar Borrelia burgdorferi (zonas endémicas).
  
  

• Tratamiento: radioterapia o rituximab; antibiótico si Borrelia+.
  
  

2️⃣ Linfoma cutáneo B del centro germinal (FCL)

• Placas o nódulos en cabeza, cuello o cuero cabelludo.
  
  

• CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2–.
  
  

• Histología folicular o difusa.
  
  

• Pronóstico excelente (> 95 % a 5 años).
  
  

• Manejo: radioterapia o rituximab.
  
  

3️⃣ Linfoma cutáneo B difuso de células grandes tipo pierna (DLBCL-LT)

• Nódulos o placas violáceas, habitualmente en piernas.
  
  

• CD20+, BCL2+, MUM1+, FOXP1+, Ki-67 alto.
  
  

• Agresivo, 40–60 % supervivencia a 5 años.
  
  

• Tratamiento: R-CHOP ± radioterapia.
  
  

4️⃣ Linfoma cutáneo B difuso NOS (otras localizaciones)

• Nódulos o placas en tronco, cabeza.
  
  

• CD20+, MUM1 variable; pronóstico intermedio.
  
  

5️⃣ Linfoma cutáneo B intravascular (IVLBCL)

• Células B malignas confinadas a vasos dérmicos.
  
  

• Lesiones livedoides, nódulos violáceos, síntomas sistémicos.
  
  

• CD20+, MUM1+; biopsia profunda múltiple.
  
  

• Agresivo; requiere R-CHOP sistémico inmediato.
  
  

6️⃣ Linfoma cutáneo B plasmablástico

• Asociado a VIH/EBV; nódulos ulcerados, rápido crecimiento.
  
  

• CD138+, MUM1+, CD20–, EBER+.
  
  

• Curso agresivo; supervivencia < 2 años.
  
  

7️⃣ Linfoma cutáneo B EBV+ en ancianos

• Nódulos o placas en cara, tronco o extremidades; inmunosenescencia.
  
  

• CD20+, EBER+, PD-L1+, MUM1+; curso variable.
  
  

8️⃣ Linfoma cutáneo B con reordenamiento MYD88/CXCR4 (tipo Waldenström)

• Lesiones cutáneas con paraproteína IgM.
  
  

• Asociado a macroglobulinemia; pronóstico intermedio.
  
  

9️⃣ Linfoma B cutáneo tipo T-cell rich / histiocytic rich

• Pocas células B neoplásicas entre T e histiocitos.
  
  

• CD20+, BCL6+, BCL2–.
  
  

• Comportamiento intermedio; tratamiento inmunoquimio.
  
  

🔟 Linfoma B difuso EBV+ / CD30+ (formas mixtas o post-inmunosupresión)

• Lesiones ulceradas o necrosadas; CD30+, EBER+, MUM1+.
  
  

• Peor pronóstico; requiere inmunoquimioterapia.
  
  

1️⃣1️⃣ Linfoma cutáneo B tipo plasmocitoide dendrítico (BPDCN-like)

• Pápulas o placas violáceas múltiples.
  
  

• CD4+, CD56+, CD123+, TCL1+.
  
  

• Agresivo; respuesta a tagraxofusp (anti-CD123).
  
  

🧩 III. ENTIDADES ESPECIALES O LIMÍTROFES

• Linfoma cutáneo de Hodgkin primario: excepcional; células Reed-Sternberg CD30+, CD15+, EBV+.
  
  

• Linfoma cutáneo NK blando / linfoma de células grandes indolente del cuero cabelludo: casos anecdóticos.
  
  

• Linfoma cutáneo iatrogénico por biológicos (anti-TNF, anti-IL17): casos aislados, reversibles al suspender.
  
  

⚠️ IV. RESUMEN DE PRONÓSTICO (supervivencia media a 5 años)

Excelente (> 90 %): LyP, MF estadio IA–IIA, MZL, FCL, CD4+ pleomórfico, CD8+ acral.
Intermedio (50–80 %): pcALCL, MF foliculotrópica, DLBCL NOS, B EBV+ ancianos.
Desfavorable (< 40 %): Sézary, DLBCL-LT, citotóxico CD8+, γδ, NK/T nasal-like, plasmoblástico, IVLBCL.

🧠 Conclusión

Los linfomas cutáneos conforman un espectro biológico que recapitula la maduración linfocitaria en la piel.
Desde los procesos indolentes autoinvolutivos de la papulosis linfomatoide hasta las formas agresivas citotóxicas o EBV+, cada subtipo representa un punto distinto de la ontogenia T o B.
Su reconocimiento exige correlación clínico-patológica e inmunofenotípica precisa, ya que el pronóstico oscila de la curabilidad local a la enfermedad letal en meses.
La piel, en este contexto, no es sólo el órgano afectado: es un espejo de la inmunología tumoral en miniatura, donde los linfocitos aprenden —y a veces olvidan— cuándo deben detener su proliferación.