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第四章 人有旦夕祸福
天有不测风云，人有旦夕祸福。人总是要病的，故此，医疗卫生系统是社会运作中一个十分重要的部分。但是，与环保与人口问题不同的是，医疗卫生系统的运作不受自然规律的支配，其运作的成功与否受社会和经济规律的制约。从世界各国的情况看，经济发达国家的医疗卫生系统会比较健全，更多的人能得到较好的医疗保健。但发达国家的情况就差。医疗卫生系统发展程度是经济发展程度的函数。同时，医疗卫生系统的运作还要受到其他各项社会政策的影响。自打新中国建国以来，医疗卫生系统运作的方式经历了几次大变化。每次变化对中国老百姓的生活都有深远的影响。中国目前的这个13亿人口，对医疗卫生系统的需求之大在世界上也可算首屈一指。眼下的中国，在国家的引导下，将要再次经历一次医疗卫生系统运作方式的巨大变革。
一、先看看美国的再说
1．美国医疗卫生系统素描
在开始正文之前，我们需要看看两个多少有些相互联系的“背景”性问题。第一，在浩如烟海的讨论中，无论是学者还是政府官员，时常将中国的医疗卫生系统与西方国家的医疗卫生系统相比较。比如，《中国青年报》的一篇文章就得出“中国卫生系统染上‘美国’病”[1] 这样的结论。这里说的美国病一是指效率低；二是公平性差。怎么个效率低? 怎么个不公平？与许许多多到美国留学、工作、生活的中国人一样，我自己也是美国医疗卫生系统的消费者。我们应该怎么看待美国的医疗卫生系统呢？
美国的医疗卫生系统基本是私营的，许多医院都是在教会的经营之下的。各个州、县、市立的医院大多数都属于各自的政府机构。这倒也反应了美国联邦制的政府结构特点。各级政府除了救济穷人之外，对医疗卫生系统基本是袖手旁观，就连许多操作规则都是由行业制定，比如获得医生和护士执照的考试，都是由各自的行业协会出题。考过了，由政府有关部门颁发执照。
让我们先看看美国医疗卫生系统的一些基本数字。在2006年，美国的注册护士总数为250.5万[2]，注册的护士助理总数为74.9万；[3] 有执照的医生人数为150万，[4] 医师助理人数为66000。[5] 根据美国医院协会的数字，2006年，全美国有各类医院5747个，总体运作费用为6075亿美元。[6] 这些医院里病床的总数为947412张。同年，到医院看过病的人数约为3719万多。[7]。2005年，84.1%的美国人有不同形式的医疗保险。[8]
美国的医疗卫生系统由三大部分组成：医疗服务提供者、医疗卫生系统的服务对象--公众、医疗保险体制。
医疗服务提供者与美国公众
美国人看病，除了急诊之外，一般不先到医院。而是先去大夫的诊所。大部分美国人都有固定的基层大夫。身有不适，先找自己的基层大夫。然后由基层大夫视情况决定下一步的诊断，或是去看其他类的专科大夫，或是到医院手术。有一些种类的保险公司，要求人们必须先看自己的基层大夫，然后由基层大夫决定下一步治疗方案。否则保险公司不给报销。这些私人大夫的诊所是美国医疗卫生系统的一线运作单位。我手边没有具体的数字，但可以推测，在美国这种私人诊所会是成千上万。美国的大夫，专科分得十分细，一跨科，就要领请高明。比如，一般的牙科大夫不管拔牙；拔牙属于口腔外科大夫的事。所以，病人会被支着到处跑，看各类的专科大夫。很不方便。
如果需要有手术住院的病症，大夫就会将病人送到与自己有关系的医院去。大夫和医院是什么关系？租赁关系。大夫借用医院的设施（病房、手术室）和人员(护士、勤杂人员)。有关大夫给自己的病人进行手术。一般医院本身的大夫(House doctors)大多是为急诊室工作。医院里没有门诊。这一点与中国的医院迥异不同。大城市市政府的医院和县立医院例外。我们在下文再介绍这类医院。
美国的医院和大夫们私人诊所，在“硬件”方面是很好的。设备先进，环境干净。从“软件”方面看，大夫们的水平都很高。这主要是美国人爱告状。一旦大夫犯错误，误诊，被告上法庭，损失巨大。美国有一些州对大夫的赔偿额度有限制。否则，就没有大夫行医了。相比之下，中国医院的设备和卫生条件就不太好。
医院里的护理人员对住院患者的态度类似宾馆里服务员对客人的态度。其实，美国的病人住院和住旅馆差不多。若是医院服务差，大夫就有可能将自己的病人送到其他医院里。故此，美国各个医院对病人的满意程度非常重视。
前文提到美国的公立医院。顾名思义，公立医院是由政府出钱修建并管理的。公立医院的主要服务对象就是没钱看病的穷人。这类医院会有一些类似保健科那样的门诊。美国医院，无论是公立还是私立，对急症病人都不能拒之门外。公立医院更是如此。有一位中国留学生，母亲来美国居住，带小孙孙。母亲有哮喘，有钱，但舍不得领母亲去看病。每次母亲犯病，憋的脸都呈紫色，才送母亲去县医院看急诊。为得是钻公立医院的空子，不用交钱，充分显示了中国人的聪敏才智。就看病来说，最富有的人和一文不名的人在美国是最好过的。最困难的就是一般我们所说的中产阶级。
对于一般的美国人来说，看病是非常贵的。根据美国联邦统计局2005年统计的数字，在美国的医院住一天的开销平均为7346美元。[9] 一位年薪8万的中产阶级，苦干一年，连10天医院都住不成。到自己基层大夫的诊所看病的费用也很高。门诊，检查、抽血、化验等项目的开销就要500-600美元。那么一般的美国人怎么支持这种高昂的医疗费用呢？这就是医疗保险的作用了。
美国的医疗保险体制
美国的医疗保险系统非常复杂，一般人都搞不懂。在美国对包括保险制度在内的医疗卫生系统进行改革的呼声也是很高。那在常人眼中美国医疗保险是个什么样的呢？美国有许多州都要求雇主为雇员提供医疗保险。要求各有不同，比如有的州要求所有的人必须有医疗保险，其他州要求所有的雇主必须为雇员提供医疗保险，如果雇员的人数超过50人，等等。另外，有一些州还要求那些自己拥有小公司的人为自己买健康保险。
我们在这里需说明的是，在美国和其他西方发达国家，职工的医疗和退休保险的开销是导致高劳动力成本的一个主要原因。美国第二大航空公司，联合航空公司在2002年宣告破产。这家航空公司之所以能够在几年之后脱离破产，恢复正常运作状况，就是因为它成功地与以工会为代表的公司职工谈判，大幅度减少了他们的福利。这福利包括退休金和健康保险。
有工作的人，一般都是通过自己的雇主来购买医疗保险。雇主根据自身的运作状况和利润的大小，决定为雇员们提供购买保险的份额。运作好、利润高的公司提供的打包计划就会好一些。在一般情况下，职工退休以后，原雇主还会继续提供医疗保险，但雇主支付的份额会比较小。这是美国雇主-职工在医疗保险上的结构性分配方式。具体情况呢？
我全家三人的健康保险都是在我工作的单位上的。表一是每月在我的医疗保险金上，我和雇主分别支付的份额。
在这个医疗保险条款之下，
看病：支付总费用的20%，外加看基层大夫的10美元“挂号费”
看牙：每年两次免费清牙。若是有严重问题，支付总费用的20%
看眼：每两年有250美元配眼镜（装饰与老花镜除外）；其他的眼病、手术，支付20%
我选择的这种保险，平时支付得较少，用时需要支付的较多。这是因为我和家里人目前都还比较健康，看病的可能较小。我单位其他职工，尤其是老病号们，就会挑选那种平时支付额较高，但在用时所支付得较少的保险条款。美国的医疗保险公司都有封顶的额度，超过的部分概不负责。我单位的保险封顶额度是100万美元。用这笔钱支付平日的小病、小手术是足够了。但是，要是稍微大一些的慢性病手术，那绝对是不够的。若是钱花光了，病还没治愈，那只有听天由命了。
绝大部分有工作的美国人都是在类似的医疗保险系统之下的。雇主为职工上保险的那部分可以算作成本，从利润中扣除，不上税的。
没有医疗保险的人，除了急诊之外，没有出路。往往是小病不治，积痨成病。
美国的医疗保险公司
医疗保险公司是美国医疗卫生系统中一个十分重要的组成部分。除了为老百姓提供医疗保险之外，医疗保险公司还有“看家狗”（Watch Dog）作用。中国一些学者将保险公司的角色称之为“第三方购买者”[10]。在一些情况下保险公司会拒付大夫们开出来的账单。当一个病人去看大夫，如果治疗过程需要用比较贵重、比较新的药物，或者比较新的治疗技术，大夫会事先给病人的保险公司打电话，确认保险公司会给开的药物，或者手术支付费用。尤其是在买药上，新药贵，保险公司就可能不支付全部。为此，病人就要自己付多一些。保险公司这种看家狗的角色有控制看病价格的作用，但也有负面作用。尤其是对身患绝症的病人，保险公司往往会拒绝病人采用较新的医疗技术或者药品。有人说，美国的医疗卫生系统是由保险公司操纵的，就是指这一点讲的。
另外，美国的医疗保险公司还有一种很恶劣的做法。人们加入保险时，保险公司会要求申请者先体检。一旦查出来有病，那很可能遭到拒绝。换言之，医疗保险公司只给健康的人保险。
美国的医疗保险公司有一个正面角色。在美国，各个医疗保险公司特别主张人们平时锻炼身体，保持健康。有的保险公司给自己的客户（一般都是组织机构）送锻炼身体的器械，每年提供免费的体检，免费的健康咨询。这一切，都是为了减少客户看病的基率，最终降低保险公司必须支付的费用。这种做法十分聪明，消费者也受益。
美国的医疗卫生系统运作十分复杂。以上的介绍仅仅是冰山的一角。但美国医疗卫生系统运作的主要特点还是都涉及到了。
第二个背景性问题是美国政府在医疗卫生体制中的作用。将这一点搞清楚，会十分有助于我们在有关中国医疗卫生系统方面的讨论。美国政府分为三级：联邦政府，州政府，地方政府（县、镇、市）。州和地方政府除了办一些公立医院之外，对广大老百姓的医疗卫生问题几乎无所作为。联邦政府有两种医疗协助计划，每个有工作的人必须参加。参加的月费直接从工资中扣除了。第一种是被称为“医疗护理”的联邦补助计划。每一个职工的工资条上，毛收入的1.45%被扣除以支付医疗护理的费用。什么人能享受医疗护理提供的福利呢？六十五岁以上的、有伤残的人。这个医疗护理计划只有打工族(或者打工族的配偶)才能享受。如果一个人20岁就已经参加了工作，那么，尽管他从现在就要开始“赞助”这个计划也要等40年才能享受医疗协助计划。
另一种被称为“医疗互助”(Medicaid)。医疗互助计划是一种由联邦政府主办，各州政府承办的医疗计划。什么人能享受医疗互助计划提供的福利呢？穷人。这个医疗互助计划具有很浓厚的社会主义味道。如果一个人有工作，哪怕是一点微薄的收入，他反倒不能享受这个医疗互助计划。所以，有许多美国人干脆就在家闲呆着，或者在家多生几个孩子---相对就更穷，这些人得病，到医院看病的费用就由医疗互助计划支付了。这并不等于美国的穷人就能享受比较好的医疗待遇。不是每个医院都接收医疗互助计划中的患者；许多大夫的诊所不接收这一类病人。有钱人去的医院条件会很好的。州和县办的公立医院的条件比较差。
美国政府，无论是哪一级，没有资金来支持医疗卫生系统的运作。这与美国的政治体制有关。几年来，要求医疗卫生系统改革的呼声渐高，但都还是在如何管理现行的系统为焦点。政府没有这方面的预算。上面提到两种联邦的协助性计划，资金还是老百姓从自己的工资中挤出来的。
最后我们来看看美国的药。在美国几乎没听到有药厂与医院、大夫勾结起来，坑害患者的事。上文提到美国保险公司那种“看家狗”的角色。正是由于有保险公司在盯着看病吃药的费用（另外还有美国各种法律的限制），从制药厂、医院购置药物、大夫开药的时候，都十分小心。乱开、乱用贵重药品的可能性很小。另外，如前文所述，在美国，大部分病人先去自己大夫的诊所看病。大夫私人的诊所中没有药房。大夫开药，病人可以拿着处方，到任何一个药店去买药。
美国的医疗和保险体系似乎与中国的不可比。
二、历史回顾
1 医疗卫生：一个没被注意的角落
1949年，新中国建国。中华大地刚刚经历了近12年的战争，百业待兴，社会资源的分配实行的是配给制，一切商品的价格完全由政府控制。在朝鲜战争刚刚结束的1953年，中国政府做出粮食计划收购与计划供应的决议，这就是而后延续了几十年的“统购统销”政策。这项政策的出台主要是为了解决1953年前后出现的粮食危机。[11] 在接下来的1954年9月，各省市发放“布票”。那之后全国又正式使用粮票、油票和肉票等。这个票证制度一直延续了将近40年。政府将老百姓衣食住行都管起来了，医疗卫生系统也不例外。
城镇居民基本上是享受了真正意义上的公费医疗。从那个时代过来的人们还记得，如有头疼脑热，到一医院看病，挂号只需1毛钱。而后的打针吃药，也花不了几块钱。医护人员的工作与工厂的工人一样，都是“为人民服务”，所不同的仅仅是“社会分工不同”。从工资到福利待遇，医护人员与其他工种没有区别。这就是在理想的社会主义结构中的绝对平均主义。
将医疗卫生系统的运作也归纳到平均主义的社会分配系统中，反应了新中国政府的高层决策者对医疗卫生系统的运作方式并不十分了解。这并不是说他们不懂得医疗卫身系统的重要性。只是，在他们的理想中，“人人有衣遮体”社会分配系统中当然也包括由国家包管的医疗卫生服务。在这样的理想主义的体制中，医疗卫生系统完全由国家包下来，医护人员的工资待遇由国家管，整个医疗卫生系统运行的费用自然也由国家包下来。不过，那时的医疗卫生水平与今天的相比有天壤之别。看下面两组数字：1955年，中国人口约为6.1亿，[12] 全国的病床总数为27.9万张，[13]平均起来，2203个人一张病床。2006年，中国人口约为13亿，[14] 全国的病床总数为321.6万张，平均起来，404个人一张病床。可见中国在医疗卫生服务方面的发展。
从对能够查找的到各类公开文件以及各种回忆录的浏览，我们发现，医疗卫生系统并没受到当时高层领导人的高度注意。新中国刚刚成立就开始了朝鲜战争，中国倾国力支持朝鲜。从朝鲜战争结束之后一直到13年之后的1965年，中国的医疗卫生系统的发展特点是城乡严重脱节，而且运作效率十分低下。让我们以治理血吸虫病为例来看看当时的情况。
1.1 送神难
血吸虫病是由一种叫做血吸虫的吸血寄生虫引起的疾病。人可因下河洗澡、游泳、捕鱼摸蟹、防汛、打湖草、洗衣、洗菜、淘米等不同方式而感染。血吸虫在人体内繁殖产卵，虫卵大多沉积在结肠壁，约1／4随血流进入肝脏，少数随粪便排出，重复其生活史。血吸虫得以生存繁衍的主要条件之一是未加处理的人类排泄废水。为此，血吸虫病多发于发展中国家。
中国的血吸虫病历史可追溯到2100多年以前西汉。[15] 新中国建国后，于1956年和1957年对血吸虫病流行情况进行了的普查。普查结果揭示，中国的12个省市中的350县都有血吸虫病流行，患病人数达1000多万，受感染威胁人口高达1亿。[16] 1957年的中国人口为6.4亿。这就是说，大约每6个人中就有一个受血吸虫威胁的人。这个比例是很高的了。这是1957年的情况。
但是，血吸虫病并不是在那几年才出现的。根据浙江省血吸虫病防治中心提供的资料，[17] 嘉兴县自打1908年至1949年，15岁到29岁的青年人中患病率高达89%。在解放战争时期，嘉兴一带水域有八万解放军部队进行渡江训练，其中有4万官兵遭到血吸虫病感染。为此，华东野战军领导在震惊之余速调野战医院到嘉兴为渡江战士突击治疗。解放后，嘉兴地区立即培训血防专业队伍，举办了七期血防训练班。1950年2月，嘉兴成立了血吸虫病防治所。这是1950年的事。尽管在过去几年中，有4万之众的军人患病于身和地方政府有那样的努力，但是中国高层似乎对血吸虫的情况并不了解。直到1953年爱国民主人士沈钧儒回故乡嘉兴扫墓时（另有一说是沈钧儒到太湖疗养），亲眼见到血吸虫病的严重危害，便写信（9月16日）给毛泽东，报告实情。毛泽东于当月27日给沈钧儒回信，提出：“血吸虫病危害甚大，必须着重防治”。[18] 这时，血吸虫病才引起中国高层的重视。但是，虽然重视，当时却没有付诸行动。我们必须指出的是，从当时的情况看，这倒是有情可原。
1953年，对于新中国政府的领导人来说，从军事领袖到社会经济管理转型过程刚刚开始，对各项政策的优先排序仍在摸索之中。同时，朝鲜战场山仍硝烟弥漫。6月8日朝鲜停战谈判第三项有关遣返战俘的协议在日本签字；7月13日，志愿军在朝鲜发起金城战役，为停战谈判做准备；7月26日朝鲜战争停战谈判达成协议。另外，台湾国民党一边也在跃跃欲试，准备反攻大陆。这些国家安危的大事，当然要优先于江南血吸虫病这一问题了。
实际上，沈钧儒写信给毛泽东的两年后，也就是1955年，中共中央在杭州召开中央政治局扩大会议的期间，毛主席才召见当时的卫生部副部长徐运北，让他来汇报血吸虫病防治情况。
虽然在1955年到1956年期间，中央分别召开过两次血防会议（1955年11月22日到25日；1956年3月24日到28日），但实际效果欠佳。直到1957年，毛泽东正式发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。到这个时候，离开当年4万解放军患血吸虫病已经有10年的时间了。这才出现前文提到的那几个可怕的数字。
众所周知，当年江西省余江县是血吸虫病流行的重灾区，有6000多病人，近几十年死于血吸虫病的有三千多人，有些村庄几百户只剩下了几十户，十几户。开始治理后，几乎灭绝了血吸虫病。为此，毛泽东在1958年7月写下了著名的诗句：《七律·送瘟神》。为此诗，毛泽东被誉为是一个“具有革命浪漫主义气质的诗人”。[19]
毛泽东的优美诗句是有感于江西余江县的情况而发。但由于当时对这首诗的宣传，绝大多数中国人都以为中国当时已经灭绝了血吸虫呢。实际上，其他地区的瘟神还在继续猖獗。
不幸的是，1957年到1958年，中国大地上正在进行一场反右运动。许多专家学者被打为右派，离开了工作岗位。1959年到1961年，中国又逢“三年大饥荒”。随着而来的就是著名的文化大革命。我们在各种文献中查找，发现在《送瘟神》之后，没有再看到对国家在治理血吸虫病方面的集中报道。1969年，中央为了再送瘟神下达了关于血防工作的70号（2号）文件，在疫区重新制订消灭血吸虫病规划，再次掀起血防工作的新高潮。为此可以推断，在那段时间内，瘟神重访中华大地。到了1974年，在南湖边原省立三院旧址重建医院（原来的拆掉了）。嘉兴血吸虫病防治医院设床位150张，收治重疫区尚遗留漏治的数以万计的晚期病人。[20]
让我们将时针前拨到今天，看看今天的血吸虫病的防治情况如何。2004年，新华社两位记者黄兴华与丁文杰了解到“湖南北枕长江，南滨洞庭湖的华容县全县72万人口中就有67万多人生活在疫区范围之中，22个乡镇有20个乡镇有血吸虫病流行。”[21] 由于华容县县城的居民用水全部来自于被钉螺污染了的华容河，前景“更加可怕”。[22]
中央电视台第2套有个叫做《经济半小时》的节目。2004年6月，这个节目的记者和摄影师采访了岳阳县湖州血防站。岳阳县是湖南血吸虫疫情较严重的几个地区之一。血防站的工作人员仅告诉记者一个数字，把记者吓了一跳：2003年，血防站在学生中搞了一份调查，发现在319个学生中有110人（34.4%）感染了血吸虫病。[23]
这个节目的记者还采访了湖南省血吸虫防治办公室。根据这个办公室提供的数据，到2003年底，岳阳市君山区，血吸虫病人为11428人，其中晚期血吸虫病人535人。而岳阳全市共有血吸虫病人51217人，晚期血吸虫病人达到2691人。统计全省，湖南省内共有血吸虫病人120025人，晚期血吸虫病人5408人。[24]
本文的第二章涉及到中国湖泊污染严重的问题。几大湖中，洞庭湖水化学污染严重。但是，更令人担心的是，洞庭湖还面临着被血吸虫污染的威胁。岳阳市血防站的孙凤飞在被问到洞庭湖是否被血吸虫病污染时回答道：“我们在来洞庭湖的地方，要注意预防血吸虫病，要注意这个问题，到洞庭湖来游玩，并不意味着每一个地方都会被感染，但是到哪一个地方也不排除被感染。”[25]孙凤飞的回答虽然模棱两可，但却更让人感到其中的严重性。难怪有关专家警告说：中国血吸虫病存在大范围流行的可能![26]
再看长江。央视的记者为了了解疫情，随着湖南塔市驿血防站的工作人员一起进入了钉螺密布，血吸虫泛滥的危险地带。血防站工作人员对记者说，“这里的水绝对不能接触，因为血吸虫在10秒之内就可以进入人的皮肤”。[27] 长江距离这里大概才有40多米远。
到2007年，根据中国卫生部的数据，全国仍有448个县(区)中血吸虫病流行。经过治理，280个县(区)达到传播阻断标准，72个县(区)达到传播控制标准；2007年1-10月血吸虫病治疗和扩大化疗人数达289.5万人。[28] 这样的成绩令人的确让我们感到欣慰。但我们也应该看到，在2007年仍有近300万人在与“瘟神”做斗争。这与当年4万解放军被染患病的时间已经相隔了60年；与毛泽东做诗的1958年也有50年了。
中国医疗卫生系统运作的效率在对血吸虫病的治疗中体现出来。
1.2 一个老话题：城乡差别
就血吸虫治理的例子看，导致低效率的另一个原因是血吸虫病发生在农村。我们在前文曾经指出，中国医疗卫生系统的发展在城镇和农村之间是非常不平衡的。导致这种不平衡的原因不是本文的重点，但我们需要知道的是，这种不平衡在今天仍然存在。
有一位在安徽大学专门研究三农问题的张德源教授，他将中国农村卫生事业的发展分为三个阶段。其中第一个阶段是从1949年—1965年。[29] 张德源教授认为中国医疗卫生系统真正在农村的发展应该从第二个阶段算起：1965年—1979年。
了解中国那段历史的人都知道，1965年6月26日，中国最高领袖毛泽东发表了著名的“六二六”指示。毛泽东“六二六”指示的核心是“把医疗工作的重点放到农村去。”[30] 毛泽东当时认为，当时卫生系统的主要服务对象是只占中国人口15%的城市居民，而广大农民却是一无医，二无药。这就是张德源教授划分中第一阶段时间内中国农村的医疗卫生系统的状况。毛泽东进一步指示，城市医院里应该留下一些毕业1、2年，本事不大的医生。其余的都要到农村去。[31]
毛泽东这一指示的确抓住了中国医疗卫生系统的关键。在毛泽东的指示下，中国的农村中经常可看到巡回医疗队伍，其中不乏许多有名、有经验的医务工作者。而且，农村的合作医疗也就此迈开了自己的步伐。非产、非常令人遗憾的是，在毛泽东“六二六”指示之后不久，毛泽东本人就发动了史无前例的文化大革命。其间，他本人的“把医疗工作的重点放到农村去”的设想全部落空。
在新中国医疗卫生系统发展史上值得一提的是“赤脚医生”这个特殊现象。“赤脚医生”一词于1968年第一次出现在《人民日报》。其本义是指中国农村中不脱产的基层卫生人员。有一定文化基础的公社社员经过一定时期的培训，具有一定的医疗卫生知识和技能，他们一面参加集体生产劳动，一面为社员治病，人数最多时达100万以上，其中，近70%的人员为初、高中毕业，近10%的人员为小学毕业。[32] 赤脚医生的产生与毛泽东关注农村的医疗状况是有联系的，在某种程度上是一种补偿。虽然那些赤脚医生的医学水平较差，但在当时缺医少药的中国农村却起到了不可估量的作用。赤脚医生常常就拎着一个小药箱，走村串户给人看病。尽管治不了什么大病，但通过一些简单的治疗和土方，他们仍能治好一些疑难病症，所以在那个时候，他们是农村人心目中最有文化的人而备受敬重。在赤脚医生时代，农民请赤脚医生看病，基本上是免费的。这是一个十分重要的特点。文革中的电影《春苗》就是一部描写赤脚医生的故事。电影中女主人公那头梳短发，赤脚在田间给农民看病、与阶级敌人做斗争的形象曾打动过亿万观众的心。
赤脚医生的结束是以2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》为标志的。取而代之的是规范的乡村医院机构，卫生人员也多是经过系统培训的医学院的毕业生。乡村医生经过相应的注册以及培训考试后，以正式的名义执照开业。
赤脚医生在中国农村医疗卫生发展中有不可磨灭的功劳。可这并不意味着赤脚医生的出现能填平城乡之间的差别。一个医生面对的是人的身体、人的生命。治病救人需要有极其专业的知识。可见，只有中学学历的人员怎么能够承担起医疗这样的重任呢？赤脚医生所能起到的作用，从科学的角度看，是很有限的。是不是有误诊、错诊等医疗事故便不得而知了。即便是在“六二六”指示之后被派到农村去的那些专业的医疗巡回队，由于受到农村设备的限制，起到的作用也没有达到毛泽东预想的那样。
“六二六”指示以及那之后出现的“赤脚医生”，用意是好的，但没能抓住医疗卫生系统发展的规律。所以，占中国人口大多数的农民仍然享受不到城里人的那种待遇。
城乡差别依然存在。
三、医疗卫生系统改革如是说
“看病难，难于上青天”，这是《市场报》记者在一个初春的寒夜中亲眼看到在北京协和医院门口排队挂号的长队之后发出的感叹。[33] 就在同一晚上，记者在北京的同仁医院、阜外医院、积水潭医院看到了相同的场面。挂号开始的时间是早晨的7、8点钟。可人们为了能找上一个好大夫，宁可在寒风中等一夜也在所不辞。记者还看到许多从外地赶来求名医的病人。这场面印证了前文介绍的中国医疗水平不平衡的状况。
再看发生在中国北方一大城市的真实故事。2007年秋天，一位朋友在吃桔子时，不慎将一粒桔子核吸进气管。幸运的是，气管没有被完全堵塞。这位朋友还能喘气，但十分艰难。在场的其他人用汽车将这位朋友送到市内最大的一家综合教学医院。但急诊室的大夫对抢救这样的病人，一没有设备，二不知道怎么办。急诊室的大夫建议打“112”，希望“112”的工作人员能有办法。结果，当“112”工作人员知道病人已经在那家医院后，也表示爱莫能助。到后来，还是另一位曾经当过大夫的朋友，找来从前的同事，在另一家医院“借”手术室和器械将异物取出。这位朋友虽然最后得以脱险，但在这个过程中，她所遭受的痛苦难以言状。
这是发生在大城市里的情况。可想而知，如果要是发生在乡村的田间，那结果会是什么！
另一位朋友的独生子，小伙子长得高高大大，一表人才。但在2006年年底，几天内都觉得身体不适，到医院被诊断为白血病。这对于这个家庭来说犹如天塌下来一样。孩子年刚22岁，该走的路还很长。那段时间正好是从一个单位转向另一个单位的期间，正好没有医保。这一点与美国的制度迥异不同。美国的劳工法规定在一个职工无论是何理由离开他的雇主，如果职工愿意在原雇主单位继续医保，原雇主必须为调离的职工继续提供3个月的医保。一般讲，调工作的职工会在新雇主处有新的医保。但这条法律为那些一时没找到工作的职工提供了一个缓冲时间。
这位朋友，夫妇二人心似刀绞，到处打听治疗的办法和所需的费用。到某市的肿瘤专科医院，大夫建议进行骨髓移植。这种治疗方法，且不说骨髓匹配十分困难，就是治疗费用也是天文数字。幸好，这家人的遭遇被其他朋友知道，便开始为这家人在社会上进行捐款。[34] 最后，孩子的母亲为孩子捐的骨髓，绝大部分费用是由社会捐款。此案例在社会上受到广泛关注，体现了人间仍有爱心在的社会风尚。但是，由于目前的科学水平所限，孩子在遭受了一年多的磨难之后，在本文脱稿的前两周（2008年3月19日），终于离开了心碎的父母和这个痛苦的人间。
现在回顾这个孩子的治疗过程，据初步统计，治疗费用高达近100万元。这对夫妇朋友，两人均为下岗工人，每月总收入仅仅1000元左右。单凭两人经济能力，连几小时的住院费都出不起。
1 一次“基本不成功”的尝试
按照张德源教授的划分，1979年是中国农村医疗卫生系统发展第三个阶段的开始。实际上，1979年是中国改革开放的起始年，那之后改革的劲风吹遍了中国社会的每一个角落，这也包括整个中国的医疗卫生系统。让我们先来看看中国的改革事业本身。
在邓小平领导下的一代中国高层决策者们，由于自身的经历以及对社会实践的重新认识，知道中国除了改革别无它路。改革中最大胆的尝试就是将西方经济运作中的市场经济体制和竞争机制引进中国。今天回头看，1979年开始的这条改革之路上，的确是荆棘丛生、坎坷遍布。除了政治上的论证之外，最困难的还要算如何将资本主义的苗种活到社会主义的土壤中。为了达到这个目的，邓小平和其他主张改革的最高决策者宁愿放弃共产主义、社会主义中的公有制原则：只要能发展经济，提高人民生活水平就行。这就是人们常说的“无论黑猫白猫，抓住耗子就是好猫”的实用主义“理论”。由于“社会主义体制 + 资本主义的运作方式”是一个无前例的发展公式，邓小平提出了“摸着石头过河”的发展策略。中国改革的成果，在世界上有目共睹。10000亿美元的外汇储备、10多万亿的GDP，就可以当一个作证！
但是，中国在经济上的改革，放到医疗卫生系统中却带来意想不到的后果。
还是先看农村。自打建国以来，农村中还是有一套医疗卫生系统在运作，尽管效率低下。但还是在起作用。特别是毛泽东的“六二六”指示之后，中国农村还是县有县医院，公社有卫生院，大队设有卫生室。在1979年的改革中，农村中实行了还田于农、承包到户的农村体制改革，使得原来公社化的农村结构彻底改变了。随着公社化消失的还有原来依附于公社体制的农村合作医疗制度。根据张德源教授采集的数据，到1985年，在全国范围内，90%以上的地区完全丧失了农村的医疗保障制度。[35] 这个数字也许可以用来解释为什么我们与血吸虫病大战60年而不能取胜。
再看城市里的医疗机构。中国自打建国以来，医疗卫生系统与其他工商企业一样，完全是国有化。城市中的医院都是所谓的事业单位。国家开办医疗机构，对医药实行全面管制，控制价格。各个医疗机构行政上隶属上级机关。人员、工资分配完全由国家统筹安排。医护人员的收入与其他事业单问的职工是一样的。这种结构使得医疗卫生系统与其他企业一样，人浮于事，效率低下。这个状况似乎“不能适应市场经济的发展”。[36] 另外，要提高医疗卫生水平，国家似乎又没有足够的资金，大有“巧妇难为无米之炊”之势。故此，医疗卫生系统也被自然地纳入经济改革的宏图之中。
1979年8月，由改革先锋派万里主持的安徽省认为，应该用经济的办法推动经济发展，提出用奖金鼓励职工和企业的积极性。[37] 这一改革措施承认了人身具有追求经济利益的一面，构成市场经济的基础。安徽省的做法在全国有榜样的作用。同年，当时的卫生部长钱信忠也提出要用经济手段管理医疗卫生事业。那年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局三大部委联合发出文件，开始了中国医疗卫生系统的改革。这项改革，一方面指出“医院是实行救死扶伤，发扬革命人道主义精神的社会主义福利事业”，[38] 另一方面又在医院的运作中加上类似企业运作的一些因素，诸如定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励,等等。
在这种情况下，改革是开始了，但并没有从实质上改变中国医疗卫生系统运作的基本模式，看病难、吃药难的状况没有显著的改变。这是不是因为改革的步子迈得不够大呢？
6年后的1985年，在国务院的支持下，卫生部以报告的形式（《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》）将医疗卫生系统的改革推向高潮，将改革的步子再迈大一些。为了解决看病难、手术难、住院难这三难问题，医院除了国家的投入的资金之外，还可以在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。1985年以后，医疗机构的条件的确是有一些改善，比如病床数量，医院其他治疗设备，等等。[39] 但是，医疗卫生系统改革真正目的并没有达到：看病、吃药、手术这“三难”并没有得到解决。
需要注意的是，在“市场化”、“自筹资金”这些概念下，医疗机构运作的资金基础已经脱离国家的支持。即便是贷款，谁来还本、还息？自筹资金，从何处筹？
在老的“三难”还没解决的时候，随着改革的深化，又出现了“看病贵”的问题；这就是医保问题了。其实，对于广大农民来说，“看病贵”始终是一个问题。但那些在公费医疗制度之下过惯了的城里人来看，就难以接受了。怎么办呢？接下来就是医疗卫生系统的改革全面展开。
2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。这项“意见”虽然还是一再强调为民服务的医疗宗旨，但其核心是鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团、盈利性医疗机构，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。这份“意见”实际上为医疗卫生系统全面市场化。医院自主经营，成为纳税实体。这样一来，医疗卫生系统的公益性就完全被抹杀掉。同时，决策者和研究人员忽视了人是具有“经纪人”这个特点。人有为了不顾一切来攫取经济利益的倾向。
2003年，中国医疗卫生系统受到了一次严峻的考验。SARS疫情来去匆匆，但在中华大地上留下不可磨灭的痕迹。从对病因的分析、发展预报，到治疗，以及在全国范围的防治能力，直到事后的研究总结，中国的医疗卫生系统的运作效率就显示出来了。在抢救SARS患者的过程中，广大医护人员的忘我精神以及受到的损失弥补了系统运作的低效率。对SARS的防治，到今天仍然没有一个交待，因为迄今有关的研究机构仍然没能对当年SARS的起因和消失做出解释。不知彼，岂能百战百胜呢？
时光流逝到了2005年7月，国务院发展研究中心发表了《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告，为过去20年的医改做出了总结：“基本不成功”！不成功的主要原因是将医疗卫生系统商业化、市场化，违背了医疗卫生事业的基本规律。
20年的时间可不算短，足够一代人长大成人。要是从1979年三大部委发布的那个文件算起，那就是26年的时间。更严重的是，从2005年到本文脱稿的今天，已经又有将近3年的时间了，可中国医疗卫生系统还在那条“不成功”的道路上行走。中国13亿人口中的绝大多数在医疗保健方面仍然没有保障。
2 复盘
复盘是一个象棋术语，指对局完毕后，将棋局重新走一遍，以检查对局中着法的优劣与得失关键。对于每一个爱下棋的人来说，复盘是一个很好的学习机会。俗话说“吃一堑，长一智”，也是这个意思。从最近的报道来看，中国又即将实行新的医改方案。这是一件令人高兴的事。但愿无论新的改革方案是什么、怎么改、目的是什么，它都是“复盘”的结果。
在2005年那份宣布失败的报告发表后，各界人士纷纷出来讲话，反复强调医疗卫生系统改革的重要性，同时也指出过去20几年尝试的失败原因。2005年的报告核心论点是，医疗卫生系统市场化是导致改革失败的原因。各大媒体和其他各界人士也都在重复这一点。问题到底出在何处？
失误在于市场化？
医改“基本不成功”，是市场化本身的错误吗？从表面上看，似乎是的。
在始于1979年改革浪潮中，中国经历了一个由计划经济过度到市场经济的过程，市场化被视为发展的万能钥匙。于是，当决策高层看到医疗卫生系统不能满足社会需要时，就自然地将医疗卫生系统也放到“市场化”的一类之中，设置了一个“减轻国家和企业负担”这样一个目标。[40] 这种做法忽视了一个其他任何一个行业所不具备的特点：公益性。医疗卫生系统的公益性源于社会每一个成员或早或晚都会有看病吃药的需求。但是，在这个长达20年的医改过程中，每当遇到困难时，老是觉得改革的步子迈得不够大。既然是市场化，那就减少政府的干预，让市场规律起作用。结果是，在所有政府的“干预”手段中，财政控制、人员控制等等原有的“公有制”手段都还在施用，连年减少的却是政府对医疗卫生系统的资金支持。中国的那个国民生产总值连年增长，直到今天140000亿，可国家投向医疗卫生系统的资金却连年降低，使得中国在2000年被联合国评为“卫生财务负担公平性”在全球排名188位。在中国后面就只剩下巴西、缅甸、塞拉里昂三个穷国。[41] 这个结果令国人尴尬无比。
政府对医疗卫生系统这种袖手旁观的做法进一步忽视了城镇中包括农民工、下岗工人在内的弱势群体，外加上已经无人问津的7、8亿农民。面对这种状况，有的研究人员高声问道“中国卫生保障制度应该为谁服务？”[42] 这就是为什么医改“基本不成功”的原因之一。毛泽东在1965年就提出将医疗的重点放到农村去的指示。40年过后的今天，这个指示仍然没有得到落实。
另外，说以“市场”为导向的医改是一项决策失误，这多多少少有些冤枉“市场”这一概念。我们在此不用对“市场化”这一概念详细地进行定义。但需要指出的是，市场化的要素之一是所有制的私有化。但在中国医疗卫生系统的改革中，90%以上的医院仍然是公立医院。[43] 只要有政府在后面做主，这些医院之间哪里能有公平的竞争呢？公益性医院又如何与公立医院竞争呢？没有公平竞争的市场哪里还能被称为市场化呢？为此，清华大学研究社会政策的专家李楯就直接指出，“卫生体制改革的失败不是市场化的失败。”[44] 其它行业的改革中也能看到类似的情况，比如中国的电力业、通讯业、交通业、媒体等等。
在改革之中有一些所谓股份制的医院。河南新郑市有3家已经改制了的公立医院。其中，新郑市中医院在2000年被一个私人买去，占总股份的66.7%。在董事会中，私人投资者成为医院的董事长。同时，新郑市卫生局的一位副局长作为政府代表出任董事。[45] 将医院搞成股份制，成了一架利润机器。难怪这家医院到了2003年就出现了将无钱支付理疗费的急症病人扔掉的“事迹”。事后，这家医院居然也没有受到任何处罚。这种对病人的做法，美国的医院是连想都不敢想的。在新郑市中医院的股东中有政府；政府哪里能处罚自己呢！这种政府自己为一方股东的私营机构哪里能算作“市场化”产物呢？
由此可见，这个进行了20年的医疗卫生系统改革，在医疗卫生系统的社会作用，医疗卫生系统是否合适与市场化，什么是市场经济，医疗卫生系统的服务性质和对象，等等这些基本概念上都没有搞清楚。这个改革从第一天起就注定要“基本不成功”。
就美国的例子看，美国的医疗卫生系统的运作被我们的研究人员划为商业模式。[46] 这里是专指美国医疗保险、医疗费用的体制而言的。即便如此，如前文介绍，美国政府还有“公立”医院，专门为那些一文不名的穷人提供医疗服务。这种做法十分具有社会主义的味道。
失误的催化剂
“基本不成功”仅仅是决策失误造成的吗？这是一个被忽视而且比较困难回答的问题。将医疗卫生系统市场化、商业化也许是一个有偏差的做法。但其背后还有一些其它因素在起催化作用。比如，医院管理商业化之举受到各界人士的批评，成为众矢之的。但也有人指出，不搞商业化并不意味着医疗卫生系统就不需要经营了。一家医院的运作效率，无论是盈利性的，还是公益性的，都需要在运作投入和产出上搞平衡。这就叫经营。改革前的医院还没出现过将病人扔到大街上的事；改革了，为什么反倒出现这种现象呢？
高费用
中国的医疗卫生系统水平有待提高，但费用之高，已经超过世界先进国家的相对水平了。这就是在本章开始时提到的，中国的卫生系统染上了“美国病”。这里有很大的误解。以“看病贵”来看吧。美国看病贵的原因之一是医院和大夫职业保险金额的日益增高。美国大夫挣钱多，但稍一有闪失，患者就会将大夫和医院告上法庭，索取的金额有时候上亿。美国的许多州都立法，限制医疗事故赔偿的金额。尤其是一些农业州，本来就没有多少大夫去行医，如果对医疗事故的诉讼金额不加限制，就没有大夫愿意去工作了。2005年，布什总统给联邦法院对医疗事故也加上了最高限额。
中国“看病贵”的原因与美国的大不相同。其中最具有中国特色的是“以药带医”的经营方式。由于在中国医院处于疾病防治的第一线，医院就掌握着处方药物的专售权。各个制药厂，为了向各个医院推销自己的产品，也是将价格压低，以便给医院更大的“利润”。由于国家给医院的财政数目越来越小，以药补医就成了医院用来增收入的主要手段。尤其是农村的那些县镇医院、卫生所，业务收入以卖药为主（76.7%）。[47] 这也使我们看到中国医疗卫生系统的运作的混乱之处。医院和大夫，即吃制药厂，又吃病人，有时候都到令自己不好意思的地步。[48] 谁来为高价药物付单呢？广大患者！
以药补医的做法是中国百姓“看病贵”的主要原因之一。而医疗机构这种对药品采用低价进，高价卖的“养医”手段和从制药厂手中领取回扣的做法，在美国这个资本主义国家却是违法的。令人感到遗憾的是，这种做法居然还得到体制的认可。
红包----没进医院先花钱
再看另一种体制不认可，但被社会广泛接受的做法：医护人员收红包。不送礼办不了事并不是医疗卫生系统特有的现象。我们在此不就这个问题过多讨论。给医生送礼，或者给介绍人送礼已经成为中国医疗卫生系统运作一个不可分割的部分。2008年“两会期间”，一些人大代表就提出以送礼来换取较好的治疗做法对于患者来说无疑是雪上加霜。[49] 患者给大夫送礼，所换取的是比较好的治疗。如果人人都送礼，那么这个“较好”的因素就不存在了。结果，不送礼的病人就可能得不到好的（更不要说‘较好'了）治疗。这样一来，送礼的费用就成为治疗费用中理所当然的一部分了。这部分费用在中国医疗卫生总投资数中并没有显示，属于体制外开销。但对于老百姓来说，无疑是往伤口中撒了一把盐。
受礼看病应该也算为一种搞腐败的形式。医护人员手中掌握着稀有的知识和技术资源，对谁使用、什么时候使用、如何使用成为他们手中的职业权力。这是职业道德问题。在美国，看病吃药不用给大夫送礼。在真正的竞争环境中，患者可以挑选大夫。当然了，专业的、医术高明的大夫收费自然就高些。但有关费用的问题，自然有保险公司替自己的客户把关了。中国医改根本没有触动这问题。决策者和研究人员可能认为这属于非正常现象，故没有将克服这种现象的法包括到改革的方案之中。这种现象的产生的确有深刻的政治和社会背景，但医疗卫生系统“市场化”的改革浪潮中没有产生出市场运作的竞争机制。
系统运作效率低
系统整体运作的效率低下是“基本不成功的”的另一个原因。我们可以从以下几个方面看效率问题。第一，决策高层对系统在基层的运作状况并不十分了解。这里指的决策高层不仅包括决策者，还包括为决策提供决策信息、决策选择以及后果分析的整套决策机构。这个问题从前文在对与血吸虫病的防治中就略见一斑。毛泽东写《七律·送瘟神》的时候，仅仅是江西省余江县取得了可喜的成绩，瘟神还在全国其他地区残害百姓。假设毛泽东要是知道在50年后的2007年还有血吸虫病在中国的大地上徘徊，他可能就写不出那样的诗句了。他可能并不知道当时血吸虫病的危害程度以及治理的实际效果。即便就当时的科学条件看，血吸虫病是可以预防和治疗的。所以，除了经济条件差之外，我们只能从决策高层对形势的认识程度方面找原因了。
目前待改革的医疗卫生系统的情况也相同。这个延续的20年的改革，覆盖960万平方公里的国土，十几亿的人口。改革的结果应该能从改革后的系统能否为大多数人提供医疗服务、服务质量、服务费用等方面体现出来。在当今这个信息时代，仅仅从网上能得到的信息就是浩如烟海。但是，决策系统上下信息交换之慢，非要等到绝大多数人怨声载道时，高层才了解情况、决心接受“基本不成功”这一事实。
早在1978年的时候，世界卫生组织在其召开的阿拉木图会议上就提出“2000年人人享有卫生保健的目标。”[50] 5年后的1983年，当时的中国总理李鹏就表示中国“将做出努力来响应世界卫生组织提出的‘2000年人人享有卫生保健’的战略号召，要努力在中国尽早实现这个目标。”[51] 再过7年后的1990年3月, 卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱国卫生运动委员会，几大国家部委联合发布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标（试行）》。这项目标中规划出十分详细的农村中每人享受的健康保健的标准。[52] 时光流逝到了1997年，中国最高决策层，中共中央和国务院联合发表了一份文件。这份文件具体地指出“到2000年，初步建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保险、卫生执法监督的卫生体系，基本实现人人享有初级卫生保健”。[53] 2000年来去匆匆。到了2008年，现实中的中国医疗卫生系统离开那个目标仍然是太远太远了。
这就不能不使得我们对中国高层决策系统的运作效率产生疑问。1983年中国总理对世界卫生组织的承诺，以及后面几年连续做出的计划、决定，为什么会与现实情况相差得如此之远？从理论上讲，决策失误的原因，不外乎是在1）基本信息的正确性上出了差错，2）对医疗卫生组织运作能力的估计出了差错，3）对医疗卫生系统以及医保诸多事物发展的认识上出了差错。在这三方面都出了问题之后，决策选择一定要出差错了。
中国公共卫生系统中信息交换在2003年发生的SARS（非碘）中几乎得了0分。SARS事件过后，中国媒体一致赞扬政府在事件中的英明领导。我随手就可找类似报道。比如，SARS烟消云散之后，《人民日报》刊载了一篇报道，报道高度赞扬了中华民族在党中央的领导下，“万众一心，打赢抗击非典攻坚战。伟大的民族精神，永远是中华民族排除万难、奋勇前进的不竭精神动力。”[54] 这类文章在老百姓惊魂稍定之余有稳定人心之功效。但同时，也有许多其他的有识之士觉得应该对整个事件进行“复盘”。江苏省人大的网站上刊载了一篇反思类的文章。[55] 文章在多处提到信息传递阻滞是使SARS 迅速在全国蔓延的原因之一。4月2日卫生部长在电视台向民众保证北京只有几例病例（这是在重复广东省地方政府不久前犯过的错误）。4月15日政府公布的数字还仅仅是37例。但是公众所不知道的实情是SARS病毒在北京市正以每天100多例的速度蔓延。北京的决策高层在SARS问题上早期未加重视，可能就是因为自下而上的信息交流不通畅。无论是有关公共卫生事件这样的应急事件，还是涉及十几亿人口的医疗卫生系统的改革，及时的、准确的信息传递都是决策的关键。
需要强调的是，信息的交流必须是全方位的。无论在何种组织的运作中，不能希望信息交流是单向的。当信息过滤成为一种组织运作习惯时，组织中的任何一方都可能成为被过滤的对象，包括决策的高层。
系统整体运作的效率低下的第二个方面是系统上下控制失灵。让我们还回到血吸虫病的例子。在改革中的农村，还是有一个基本的医疗防治系统在工作。为了帮助地方战瘟神，2003年湖南省政府决定为疫区老百姓免费治疗血吸虫病。不计成本的治疗显示了政府战瘟神的决心。这种做法在美国根本行不通。各项治疗方法中包括免费发放一种叫做吡喹酮的药物。但是，省政府的决定到了基层的血吸虫防治站就无人执行了。中央电视台的记者到许多乡、村进行实地采访，了解到村民从来没有得到过免费药品。记者叹道：“好的政策，好的药品，但在基层的具体落实中，却走了样，变了形”。[56]
2006年，国家卫生部在苏州召开一次会议。卫生部办公厅副主任孙家海在那个会议上指出地方医疗卫生系统运作中的两个问题：政令不畅与信息质量低：
政令不畅，反应不灵敏。有的地方值班工作缺乏制度化、规范化、科学化，没有做到24小时值班，导致通讯机制不畅。对于办公厅布置的工作，有的地方借口工作太忙、人手不够等，执行不力，效率不高，反馈不及时，反应不灵敏，拖延、应付现象严重；有的甚至不听指挥调度，对上级部门布置的工作不理不睬。
信息质量参差不齐，报告不及时。大多数省市都能向部里报送政务信息，但是，普遍存在的问题是缺少综合素质高、能发现和采编高质量信息的人员，信息质量不高、针对性不强，对上对下都是一本信息刊物，动态性、流水账式信息居多，缺乏有情况、有分析、有建议的可采用信息。特别值得注意的是，有的省市没有专门的政务信息刊物，有的省市甚至至今还没有向部里报送过卫生信息。[57]
孙家海提出这样的问题不是没有根据的。浙江省湖州市市委书记孙文友将政府中“政令不畅的问题”做出了非常精辟的总结。这位有上海同济大学经济管理专业硕士学位的地方政府领导列出政令不畅的4种表现：
1. 中梗阻、事难办。有的工作效率低下、推诿扯皮，上下热而中间冷，上下通而中间
阻，上下急而中间怠。
2. 小团体、力难聚。个别单位全局观念不强，本位意识太强，在执行过程中一人一把
号、各吹各的调，遇到利益胳膊长、遇到困难袖子短，致使产生严重内耗，许多重大
工作难以落实。
3. 搞变通、责难负。有的是上有政策、下有对策，暗箱操作、强制服务、搭车收费等
现象屡禁不止，以致正确的决策在执行中走样，等等。
4. 重管理、轻服务。行政命令式的手段比较多，有时甚至以权代法、以权压人，出现
管理上的错位、执法上的越位和服务上的缺位。[58]
中国共产党的理论刊物《瞭望》在2007年5月专文讨论整个政府指挥系统失灵所带来的后果。文章指出“一些部门权力近乎没有约束，有关职能部门肆意搞部门利益攀比，积极寻求扩张部门权力，拉大旗作虎皮，有的甚至不惜制造‘X荒’向中央政府叫板。”[59] 2006年，即将退休的教育部副部长张保庆一语惊人，他说，地方政府为一己之利，不理会中央政令，导致“政令不出中南海”。[60]
医疗卫生系统的改革失败，在多大程度上是因为“政令不出中南海”呢？
3 展望
在2005年承认医改基本不成功之后，决策高层一直在探索新的途径。2006年7月，国务院成立了一个小组，由卫生部和国家发展改革委员会负责，专门研究医改的下一步。这个小组在进行了近5个月的工作之后，于2007年1月提出了下一步改革的方案框架。同年，中国共产党第17届大会提了一个新目标：“到2020年建立一个‘人人享有基本医疗卫生服务’制度的目标”。[61] 这一次的改革一反以前的做法，开始强调该制度要覆盖城乡全体居民。尽管从2007年到2020年还有13年的时间，但通向目的地的道路上仍是坎坷不平。
从各项报道中看，决策高层手中有9个不同的方案，其中，“政府主导”已经逐渐成为医
疗改革方向。[62] 但是，无论最后采用哪一种方案，最终需要解决以下几大问题。
首先就是13亿人口这个巨大的数字。而且，占这巨大数字五分之三的是农民外加城市中的弱势群体（下岗的工人，进城打工的农民工等等）。“政府主导”的医保能够为这部分可能高达7-8亿之众的人口提供有效的服务吗？而且，“政府主导”是否就意味着医疗卫生系统的公益性将被突出了？在美国的例子中，对于真正无力支付医疗费用的穷人看病是不花钱的。虽然医疗保健条件不是上乘的，但终究还是有地方看病、有药可吃。中国的困难是，这部分人的底数太大。根据北京师范大学的专家顾昕估计，如果要实现这个目标，政府部门每年新增财政支出可能达1000亿至1200亿，其中新型农村合作医疗保险600亿，农村医疗救助68亿，城镇居民医疗保险280亿，城市医疗救助119亿。[63] 如果顾昕的估算是基本正确的话，那么中国每年那个令人鼓舞的国内生产总值就有用武之地了。
其次，上面提到的数字是每年要发生的费用。这只是我们的猜测，因为前文提到的9套方案尚没有被公布于众。但是，医疗卫生系统结构也应该进行改革。众所周知，目前中国医疗系统的投资在城镇和农村之间是非常不平衡的。当年毛泽东就是为此发脾气。如果新的改革方案中也包括消除这个差别的话，那就必须有很大的初期投资，包括在非城镇地区设置较高质量的诊所、医院和其他治疗和疗养设施，配备相同质量的医护人员。这种做法也有助于缓解城镇医院中看病难的问题。
谈到医护人员的质量，广东省卫生厅副厅长提供了一个惊人的数字：门诊看病一般5成误诊。[64] 我们真心希望这个数字不准确。还有一位叫王澄的中国人有很好的比较。这位在美国有行医执照的中国人就说，在美国看病，一般不用像在中国那样在全国跑找名医看病。而且，找到几个医生寻“第二诊断：，诊断与治疗方法基本是一样的。[65] 这说明美国大夫的水平大体上是一样的。在上面的一个例子中，人们连夜排队挂号看病，其中许多人是从其他城市赶来“求名医”的。如果中国能将全国的医疗诊断服务水平调整得比较平均，那就会是很了不起的事了。
再次，医疗卫生系统的改革应该在卫生保健上有所考虑。前文介绍过，美国的保险公司纷纷为客户提供健康保健的项目，包括教育、各类前期体检、各种体育锻炼的项目。有的公司对不抽烟不喝酒的保险客户还提供优惠的保险条款。这些保险公司之所以有如此之做法，就是因为提高客户的健康水平就会降低客户病的可能性，从而为保险公司节省费用。我们即将出台的医疗卫生系统改革方案也应该有类似的考虑。说到底，无论是哪一个方案，最终目的都是要提高中国百姓的健康水平。但鉴于中国的人口数量，这又是一笔巨额开支。
最后的问题是，如果真的采用政府主导、市场为辅的模式，那政府的作为就又要成为焦点。从1985年(甚至从1979年)算起的这场医疗卫生系统改革，就是因为看到国家（政府的同义词）在医疗卫生系统面前无能为力的状况才开始的。那么现在重新回到政府主导的模式上，那么，现在的这个国家与以前的国家有什么不同了呢？
北京师范大学的专家顾昕就政府应该扮演的角色问题上列出4个方面：
1 政府是保险者—-建立医疗保障体系，为全国人民提供适当医疗保障；
2 政府充当购买者---约束医疗的费用
3 政府充当规划者---建立、推动健全的初级医疗卫生系统
4 政府充当监管者---抑制医疗服务中的市场失灵[66]
顾昕提出的这4项任务的确是将来医改的关键。尤其是改革的框架是以政府主导的模式来打造，政府的角色就至关重要了。但是，这个模式的成功关键是“此政府不能是彼政府”。
大部分人都将眼下改革的不成功归罪于“市场化”。我们不太同意这个说法。不成功的关键还是没有摆好政府干预与市场之间的关系，没有将公益运作与盈利行为很好的区分开。如果新的“政府引导”还在老的框架中运作，那新的改革还是不能成功。说到底，“政府运作”与“市场经济”本身就是不相容的两套系统。如何克服两者之间天生的不兼容性是一个大问题。
市场经济的运作有一套规则。如果政府打算扮演“引导”的角色话，那政府的行为必须符合市场运作的规则。政府如何作为再次成为将来改革成功与否的关键。
让我们再来看看顾昕提出的那4个政府在将来医改中应该扮演的角色。这4个角色中，政府既是执行者（保险者和购买者）又是监督者。这当然是将政府放到医疗机构和医疗保险机构的对立面来说的。可政府本身又有谁来监督和制约呢。在真正意义的市场化社会中，市场的调节能力是发展的关键。在中国由计划经济向市场经济转型的过程中，政府与市场的关系始终没有搞顺。类似的例子在电力、交通、通讯业就可以看出来。
一言而蔽之，目前的政府行为中缺乏制衡机制。如果这个保险者、购买者、规划者、监管者，4任在身的政府不作为时，那怎么办？希望这次改革的决策高层能慎重考虑。
20年的医改不成功。中国还能等多久呢？
第四章参考文献源
[1] 《中国青年报》，“中国卫生系统染上‘美国病’”，2005/7/29《网易网》：
http://news.163.com/05/0729/06/1PQDA7OC0001124T.html （2008/3/18阅读）
[2] 美国劳工部：http://www.bls.gov/oco/ocos083.htm#emply （2008/3/18阅读）
[3] 美国劳工部：http://www.bls.gov/oco/ocos102.htm#emply （2008/3/18阅读）
[4] 世界卫生组织（WHO），http://www.who.int/globalatlas/dataQuery/default.asp （2008/3/18阅读）
[5] 美国劳工部：http://www.bls.gov/oco/ocos081.htm#emply （2008/3/18阅读）
[6] 美国医院协会：http://www.aha.org/aha/resource-center/Statistics-and-Studies/fast-facts.html （2008/3/18阅读）
[7] （同上）
[8] U.S. Census Bureau, Census Bureau Revises 2004 and 2005 Health Insurance Coverage Estimates, 03/29/2007. CB07-45
[9] U.S. Census Bureau, Facts for Features, 0429/2005. CB05-FFSE.02-2
[10] 顾昕，《中国医疗体制改革：现状与挑战》，2006/01/13。《中国社会学网》： http://www.sociology.cass.cn
[11] 王丹莉，《统购统销研究述评》，2008年第1期，《中国当代研究所网》： http://www.iccs.cn/detail_infom.aspx?sid=873
[12] 中国统计年鉴2002》
[13] 李先念，《1956年国务院政府工作报告》，1959/6/15。第一届全国人民代表大会第三次会议
《中央政府门户网站》：http://www.gov.cn/test/2006-02/23/content_208738.htm （2008/3/26阅读）
[14]《中国统计年鉴2007》
[15]《血吸虫病在中国流行的历史和现状》，2007/3/6。《健康驿站网》：
http://202.118.40.28/jkpd/Article/ArticleShow.asp?ArticleID=122 （2008/3/26阅读）
[16] 马奇彬 陈文斌 林蕴晖 丛进 王年一 张天荣 卜伟华，（1989）《中国共产党执政四十年》1989。 中国党史资料出版社。第126页
[17] 施有铨，《毛主席与‘送瘟神’》，发表时间：不祥。《浙江省血吸虫病防治中心网》
http://www.zjxfzx.cn/showfile.php?id=47&type=血防新闻 （2008/3/26阅读）
[18] 徐运北，《毛主席指挥送瘟神》摘自《缅怀毛泽东》。
《新浪网》：http://news.sina.com.cn/c/2006-08-29/181010863192.shtml （2008/3/26阅读）
[19] 《诗词欣赏：“ 七律二首 送瘟神”》，《毛泽东思想网》： http://www.mzdthought.com/sc/sx/weishen.htm （2008/3/26阅读）
[20] 施有铨，《毛主席与‘送瘟神’》，发表时间：不祥。《浙江省血吸虫病防治中心网》
http://www.zjxfzx.cn/showfile.php?id=47&type=血防新闻 （2008/3/26阅读）
[21] 黄兴华、丁文杰，《血吸虫卷土重来再逞凶 开始由农村‘包围’城市》，2004/5/21。
来源：《新华网》。《TOM 新闻网》：http://news.tom.com/1002/20040521-926232.html
（2008/3/27阅读）
[22] （同上）
[23] 王亚丹（记者）、陈艳波（摄像），《央视“经济半小时”：血吸虫即将入侵长江》，2004/6/6。
《TOM新闻网》：http://news.tom.com/1002/3291/200466-973614.html （2008/3/26阅读）
[24] （同上）
[25] （同上）
[26] 常爱玲 (记者), 《我国血吸虫病防治工作形势严峻》，2004/05/16。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/newscenter/2004-05/16/content_1472375.htm （2008/3/27阅读）
[27] 王亚丹（记者）、陈艳波（摄像），《央视“经济半小时”：血吸虫即将入侵长江》，2004/6/6。
《TOM新闻网》：http://news.tom.com/1002/3291/200466-973614.html （2008/3/26阅读）
[28] 中华人民共和国卫生部，《2003-2007年我国卫生事业快速发展》，2008/1/6。《浙江卫生厅网》：
http://www.zjwst.gov.cn/art/2008/1/21/art_342_25209.html （2008/3/27阅读）
[29] 张德元，《中国农村医疗卫生事业发展历程回顾与分析》，2006/8/13。《免费论文网》：
http://www.66wen.com/03fx/shehuixue/shehuixue/20060813/32431.html （2008/3/27阅读）
[30] 马奇彬 陈文斌 林蕴晖 丛进 王年一 张天荣 卜伟华，（1989）《中国共产党执政四十年》1989。
中国党史资料出版社。第260页
[31] （同上）
[32] 来源：《燕赵晚报》，《毛泽东赞扬赤脚医生制度：要让农村人看得起病》，2007/9/2。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/politics/2007-09/02/content_6652090.htm （2008/3/21阅读）
[33] 季为民 张然 （记者），《午夜，在北京排队看病》，2001/3/14。《人民网》：
http://www.people.com.cn/GB/paper53/2919/401798.html （2008/3.27阅读）
[34] 此案例在网上有详细报道。请参见 《知青小屋》网：www.zhiqinghome.net
[35] 张德元，《中国农村医疗卫生事业发展历程回顾与分析》，2006/8/13。《免费论文网》：
http://www.66wen.com/03fx/shehuixue/shehuixue/20060813/32431.html （2008/3/27阅读）
[36] 刘列 , 迟祎奇 , 贾娜，《浅谈在医疗系统分配制度改革中引入激励机制》。
《健康大视野•医学分册 》2006年06期
[37] 马奇彬 陈文斌 林蕴晖 丛进 王年一 张天荣 卜伟华，（1989）《中国共产党执政四十年》1989。 中国党史资料出版社。第445页
[38] 《卫生部、财政部、国家劳动总局 关于加强医院经济管理试点工作的意见》，1979/4/27。 文件号：不详。
[39] 朱庆生，《中国医改20年演变 前卫生部副部长解读医改历程》，2006/3/8。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/health/2006-03/08/content_4272372.htm （2008/3/28阅读）
[40] 魏雅华，《在医改中，我们失去了什么》，2005/5/17。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/report/2005-05/17/content_2965710.htm （2008/3/27阅读）
[41] 周雁翎，《比SARS更为严峻的挑战》，2003/12/16。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/newscenter/2003-12/16/content_1234503.htm（2008/3/28阅读）
[42] （同上）
[43] 《商务周刊》，《卫生体制改革的失败不是市场化的失败》，2005/8/1。《新浪网》：
http://finance.sina.com.cn (2008/2/21阅读)
[44] （同上）
[45] （作者不详），《焦点关注：医院改革纠缠产权 难解‘看病难’》，时间：2004/8/24。
《价格视窗网》：http://www.jgsc.gov.cn/2004-8/200482484519.htm （2008/3/29阅读）
[46] 魏雅华，《在医改中，我们失去了什么》，2005/5/17。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/report/2005-05/17/content_2965710.htm （2008/3/27阅读）
[47] 张德元，《中国农村医疗卫生事业发展历程回顾与分析》，2006/8/13。《免费论文网》：
http://www.66wen.com/03fx/shehuixue/shehuixue/20060813/32431.html （2008/3/27阅读）
[48] 徐敏，《修饰语境下的以药养医 》，2007/9/11。《515部落网》：
http://www.my1510.cn/article.php?72f2f7a7969b4ac1 (2008/3/30阅读)
[49] 高小雨 辛红玲（记者），《政协会议委员称医疗器械价格虚高 百姓看病难》，2008/1/18。
《西安腾讯网》：http://xian.qq.com/a/20080118/000093.htm （2008/3/31阅读）
[50] WHO，《阿拉木图宣言》，1978/9/12。World Health Organization。《中华人民共和国卫生部
网站》：http://www.moh.gov.cn/newshtml/8068.htm (2008/3/31阅读)
[51] 周雁翎，《比SARS更为严峻的挑战》，2003/12/16。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/newscenter/2003-12/16/content_1234503.htm（2008/3/28阅读）
[52] 请参考《重庆市卫生信息网》：http://www.cqwsj.gov.cn/Html/2002-12/00000935.html
[53] 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（1997/1/15）。《中华人民共和国卫生部网站》：
http://www.moh.gov.cn/newshtml/8478.htm
[54] 贺劲松、齐中熙、李柯勇，《聚集在民族精神的旗帜下》，2003/5/7。《人民日报》，第一版)
[55] 《人民与权力》，2003/6。《由SARS唤起的反思》。《江苏人大网》：
http://www.jsrd.gov.cn/jsrdportal/portal/portalShow.html?siteNumber=1&classKey=6616&articleNo=2975 （2008/3/31阅读）
[56] 王亚丹（记者）、陈艳波（摄像），《央视“经济半小时”：血吸虫即将入侵长江》，2004/6/6。
《TOM新闻网》：http://news.tom.com/1002/3291/200466-973614.html （2008/3/26阅读）
[57] 孙家海，《在2006年全国卫生厅局办公室工作会议上的工作报告》，2006/10/24。
《中华人民共和国卫生部网站》：http://www.moh.gov.cn/newshtml/16471.htm （2008/3/31阅读）
[58] 孙文友，《在全市作风建设大会上的讲话》，2008/2/13。《湖州市政府网》：
http://www.huzhou.gov.cn/docdetail.jsp?doc_id=20080303092922_864 （2008/4/2阅读）。
[59] 江涌，《应对部门利益膨胀解决之策》，2007/7/25。原发：《瞭望》。《新华网》：
http://news.xinhuanet.com/politics/2007-07/25/content_6428173.htm （2008/4/2阅读）
[60] 许远国，《两会过后，盼政令早出中南海》，2007/3/8。《中国共产党新闻网》：
http://cpc.people.com.cn/GB/64093/64103/5449992.html （2008/4/3阅读）
[61] 作者不详，《改革发展成果全民共享的“五有”新目标》，2007/11/26。原载：《领导决策信息》
第45期。《中国政务信息网》：http://www.ccgov.net.cn/asp/zww/zww.asp?id=1219&flag=63 （2008/4/2阅读）
[62] （作者不详 ），《9套医改方案仍然悬而未决 政府主导趋势已经明朗化》，2007/11/12。 来源：《中国经济周刊 》。
《新华网》： http://news.xinhuanet.com/politics/2007-11/12/content_7053347.htm （2008/3/21阅读）
[63] （同上）
[64] 张灵（记者），《广东省卫生厅副厅长称门诊看病一般5成误诊》，2008/4/10。《新华网》：
http://big5.xinhuanet.com/gate/big5/news.xinhuanet.com/local/2008-04/10/content_7949871.htm（2008/4/9阅读）
[65] 王澄，《一个在美国的中国医生谈中国大陆的医疗体制及有关问题》，2006/3）。
《泰巴医疗纠纷网》：http://www.qblaw.cn/shownews1.asp?news_id=39 （2008/2/12阅读）
[66] 顾昕，《中国医疗体制改革：现状与挑战》，2006/01/13。《中国社会学网》： http://www.sociology.cass.cn
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