Patch testing y diagnóstico diferencial

🧩 Algoritmo 6.1 – Patch Testing y diagnóstico diferencial en eccemas

🎯 Objetivo clínico
Realizar un diagnóstico etiológico preciso en pacientes con eccema crónico o recidivante, mediante la aplicación sistemática de pruebas epicutáneas (patch testing) para identificar alergenos de contacto relevantes, diferenciar eccema alérgico de formas irritativas o disidrosiformes, y orientar las medidas de evitación y tratamiento.

1️⃣ Indicaciones del patch testing

→ Eccema crónico de manos, cara, pies o cuello de origen incierto.
→ Eccema recidivante o refractario a tratamientos tópicos convencionales.
→ Eccema ocupacional o por productos de uso doméstico/cosmético.
→ Sospecha de alergia de contacto en dermatitis atópica o en pacientes con exposición profesional (sanitarios, peluqueros, mecánicos, esteticistas).

💡 Perla clínica: el patch testing debe realizarse con piel íntegra, sin tratamiento corticoide tópico previo durante al menos 5–7 días en la zona dorsal.

2️⃣ Procedimiento técnico estándar

🧴 Panel de alérgenos:
→ Se aplica la serie estándar europea ampliada (EECDRG) o la serie española GEIDAC, que incluye 30–60 alérgenos comunes:

• Metales: níquel, cobalto, cromo.
  
  

• Conservantes: Kathon CG, formaldehído, quaternium-15.
  
  

• Perfumes y fragancias: bálsamo del Perú, mezcla de fragancias I y II.
  
  

• Gomas y resinas: tiuram, carba mix, colofonia, epoxi, acrilatos.
  
  

• Corticoides tópicos: tixocortol pivalato, budesonida, hidrocortisona-17-butirato.
  
  

• Cosméticos: lanolina, parafenilendiamina, propilenglicol, benzocaína.
  
  

🩹 Aplicación y lectura:
→ Los parches se colocan en región dorsal alta, sobre piel limpia y seca.
→ Lectura doble:

• Primera lectura a las 48 h (retirada de parches).
  
  

• Segunda lectura a las 96 h (interpretación definitiva).
  → En algunos casos, se añade una tercera lectura a las 120 h si hay sospecha de reacciones tardías.
  
  

💡 Perla práctica: una reacción + (positiva débil) a las 48 h que se intensifica a las 96 h es compatible con alergia verdadera, mientras que una reacción que se atenúa o desaparece suele ser irritativa.

3️⃣ Interpretación de resultados (criterios ICDRG)

→ Negativo (-): sin cambios cutáneos.
→ Dudoso (+/-): eritema leve sin infiltración.
→ Positivo leve (+): eritema e infiltración discreta con pápulas.
→ Positivo moderado (++): pápulas-vesículas con eritema evidente.
→ Positivo intenso (+++): vesiculación o bullas con edema.
→ Irritativo (IR): borde seco, costroso o polimorfo sin patrón homogéneo.

💡 Perla diagnóstica: la morfología y evolución temporal del eritema permiten diferenciar respuesta inmunológica retardada (tipo IV) de reacción irritativa no inmunológica.

4️⃣ Diagnóstico diferencial por patrón clínico

🔹 Eccema alérgico de contacto (EAC):
→ Lesiones bien delimitadas, pruriginosas, eritematosas, con vesiculación o descamación.
→ Distribución correspondiente al área de exposición (p. ej., orejas por níquel, dorso de manos por guantes).
→ Patch test positivo al alergeno implicado.
→ Historia de sensibilización previa o exposición repetida.
💡 Inmunopatogenia: reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T CD4+ (tipo IV).

🔹 Eccema irritativo de contacto (EIC):
→ Eritema y fisuración mal delimitada, con sensación de quemazón más que prurito.
→ Frecuente en manos por lavado excesivo o exposición a detergentes, disolventes o agua.
→ Patch test negativo.
→ Histología con necrosis epidérmica focal, sin infiltrado linfocitario intenso.
💡 Perla práctica: la recuperación con descanso laboral y emolientes confirma irritación, no alergia.

🔹 Eccema disidrosiforme (pompholyx-like):
→ Vesículas profundas y tensas en palmas, plantas o laterales de dedos, con prurito intenso.
→ Patch test negativo o con sensibilización múltiple no relevante.
→ Puede coexistir con DA o EAC crónico; a menudo se exacerba por estrés, humedad o calor.
→ Histología: espongiosis vesicular sin necrosis.
💡 Perla clínica: el eccema disidrosiforme es una morfología, no una etiología; puede ser alérgico, irritativo o idiopático.

5️⃣ Diagnóstico ampliado y estudios complementarios

🔬 Series específicas según contexto:
→ Cosméticos / perfumes / metales / fármacos tópicos / ocupacionales.
→ Añadir serie propia del paciente (productos cosméticos, cremas, guantes, disolventes, etc.).

🧪 Pruebas adicionales:
→ Prick test o IgE específica si sospecha de alergia inmediata (tipo I).
→ Biopsia cutánea en lesiones crónicas o atípicas para descartar psoriasis, dermatitis seborreica o infecciosa.

💡 Perla avanzada: la relevancia clínica del resultado positivo debe valorarse siempre con la historia de exposición y cronología de las lesiones; un test positivo aislado no implica causalidad.

6️⃣ Seguimiento y manejo postdiagnóstico

→ Identificar y eliminar la exposición al alergeno.
→ Emplear corticoides tópicos de potencia media o alta en brotes activos.
→ Indicar emolientes sin fragancia ni conservantes como mantenimiento.
→ En casos ocupacionales, considerar derivación a medicina laboral.
→ Reevaluar en 6–12 meses si persisten síntomas o se sospecha nueva sensibilización.

💡 Perla práctica: la educación del paciente (lectura de etiquetas, sustitución de cosméticos o detergentes, uso de guantes protectores) es clave para evitar recaídas.

🐚 Perlas clínicas de integración

• El patch testing sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de alergia de contacto.
• La doble lectura (48/96 h) es indispensable para diferenciar reacciones verdaderas de irritativas.
• En eccemas crónicos de manos, hasta 40 % de los casos presentan una causa alérgica identificable.
• El eccema disidrosiforme puede ser expresión clínica de múltiples etiologías: inmunológica, irritativa o psicógena.
• La serie estándar ampliada debe personalizarse con productos propios del paciente para aumentar la rentabilidad diagnóstica.