⚗️ Algoritmo 7.2 – Estrategia Terapéutica Escalonada en Acné y Rosácea

Razonamiento fisiopatológico y uso racional de antibióticos: modular, no erradicar.

🎯 Objetivo

Restaurar la fisiología folicular, modular la inflamación y prevenir la cicatriz cutánea.
Cada fase busca reducir progresivamente la inflamación y mantener la remisión con el mínimo antibiótico posible, pasando de la intervención farmacológica a la reeducación cutánea fisiológica.

💡 Concepto clave: En acné y rosácea, el antibiótico no se usa para matar bacterias, sino para reentrenar el ecosistema inflamatorio.

🧩 1️⃣ Etapa 1 – Acné comedogénico (fase inicial)

Diana: hiperqueratinización folicular y seborrea.

Tratamiento base:

• Retinoide tópico nocturno: adapaleno 0,1–0,3 % o tretinoína 0,05 %.
  
  

• ± Ácido azelaico 15–20 % (mañana y noche si tolera).
  
  

• Duración: 8–12 semanas; mantenimiento 2–3 noches/semana.
  
  

Consejos:

• Limpiador syndet suave, hidratante no comedogénico, introducir el retinoide de forma progresiva.
  
  

• Evitar peelings o exfoliantes en la fase de inducción.
  
  

🐚 Perla clínica:
Sin retinoide no hay mantenimiento. Es el único fármaco verdaderamente fisiológico y el que previene las recidivas silenciosas.

🔥 2️⃣ Etapa 2 – Acné inflamatorio leve–moderado

Diana: colonización bacteriana por Cutibacterium acnes y reacción neutrofílica folicular.

Tratamiento combinado tópico (base obligatoria):

• Retinoide nocturno + antibiótico tópico (clindamicina 1 % o eritromicina 2 %) + peróxido de benzoilo 2,5–5 %.
  
  

• Duración: 8–12 semanas, retirando el antibiótico tópico una vez controlada la inflamación.
  
  

• Mantenimiento: retinoide nocturno ± ácido azelaico.
  
  

Evitar: uso aislado de antibióticos tópicos (riesgo de resistencia).

🐚 Perla clínica:
El acné no se cura “matando” bacterias, sino manteniendo el folículo abierto y rompiendo el ciclo inflamatorio.

💊 3️⃣ Etapa 3 – Acné moderado a grave (tratamiento sistémico)

Diana: inflamación profunda, disbiosis folicular y componente androgénico.

Los antibióticos orales son útiles solo como terapia transitoria antiinflamatoria (8–12 semanas) y siempre combinados con tópicos no antibióticos (retinoide o azelaico).

🔹 A) Tetraciclinas (primera línea universal)

Mecanismo: efecto antiinflamatorio y antibacteriano (inhibe lipasas y citoquinas proinflamatorias).

Doxiciclina

• Dosis: 100 mg cada 12–24 h.
  
  

• Duración: 8–12 semanas.
  
  

• Ventajas: potente, económica, eficaz; efecto antiinflamatorio directo sobre IL-1β y TNF-α.
  
  

• Precauciones: fotosensibilidad, molestias digestivas; tomar tras comidas.
  
  

Minociclina

• Dosis: 100 mg/día.
  
  

• Duración: 6–8 semanas (no prolongar >12 semanas).
  
  

• Ventajas: lipofílica, buena penetración sebácea, sin fotosensibilización.
  
  

• Riesgos: hepatotoxicidad autoinmune, hiperpigmentación, mareo.
  
  

💬 Comentario:
Ambas son equivalentes; la doxiciclina es más segura y predecible a largo plazo.

🔹 B) Trimetoprim (antifolato “puente de verano”)

Mecanismo: inhibición del metabolismo del ácido fólico; reduce la inflamación folicular.

• Dosis: 300 mg cada 12 h (o 100 mg cada 8 h según formulación).
  
  

• Duración: 4–6 semanas → reevaluar y suspender progresivamente.
  
  

• Ventajas: no fotosensible, excelente penetración sebácea.
  
  

• Monitorización: hemograma, creatinina y transaminasas si >4 semanas.
  
  

• Evitar: embarazo, déficit de folato o uso de metotrexato.
  
  

🐚 Perla clínica:
El trimetoprim es el antibiótico “puente” ideal del verano: eficaz, seguro y sin fototoxicidad.

🔹 C) Amoxicilina (segura y polivalente)

Mecanismo: inhibición de la pared bacteriana (β-lactámico).

• Dosis: 500 mg cada 12 h × 6–8 semanas.
  
  

• Indicaciones: embarazo, lactancia, alergia a tetraciclinas o exposición solar intensa.
  
  

• Ventajas: excelente tolerancia digestiva, sin interacciones relevantes.
  
  

• Limitación: potencia moderada frente a C. acnes → asociar retinoide o ácido azelaico.
  
  

🐚 Perla clínica:
La amoxicilina es el antibiótico “neutro”: segura en fotosensibles y gestantes, aunque no es muy potente frente a C. acnes.

🔹 D) Macrólidos (alternativas seguras en casos seleccionados)

Mecanismo: inhiben la síntesis proteica (50S) y reducen citoquinas inflamatorias.

Eritromicina oral

• Dosis: 250–500 mg cada 12 h × 6–8 semanas.
  
  

• Ventajas: segura en embarazo y lactancia.
  
  

• Limitación: resistencias elevadas (>60 %) y efectos GI frecuentes.
  
  

Azitromicina oral (esquema pulsado)

• Dosis: 500 mg/día × 3 días consecutivos por semana × 8–12 semanas.
  
  

• Ventajas: muy tolerable, semivida larga, sin fotosensibilidad.
  
  

• Ideal: adolescentes, pacientes con mala adherencia o intolerancia GI.
  
  

Claritromicina oral

• Dosis: 250 mg cada 12 h × 6–8 semanas.
  
  

• Precaución: interacciones CYP3A4 (evitar con isotretinoína).
  
  

💬 Comentario:
Los macrólidos son seguros y antiinflamatorios, pero su uso debe reservarse para embarazadas o pacientes con intolerancia a tetraciclinas.

🔹 E) Cefalosporinas (embarazo, lactancia o brote estafilocócico secundario)

Cefalexina

• Dosis: 500 mg cada 8–12 h × 6–8 semanas.
  
  

Cefadroxilo

• Dosis: 500 mg cada 12 h × 6–8 semanas.
  
  

Ventajas: sin fotosensibilidad, seguras en embarazo y lactancia.
Uso ideal: acné pustuloso con sobreinfección estafilocócica o foliculitis mixta.
💬 Combinar siempre con retinoide o ácido azelaico: la actividad frente a C. acnes es limitada.

🔹 F) Sulfamidas (cotrimoxazol: trimetoprim-sulfametoxazol)

• Dosis: 160/800 mg cada 12 h × 4–6 semanas.
  
  

• Uso: acné inflamatorio resistente o recidivante.
  
  

• Monitorización: hemograma y hepático si >4 semanas.
  
  

• Evitar: embarazo, déficit G6PD, uso con metotrexato.
  
  

🐚 Perla clínica:
Eficaz, pero con mayor riesgo de reacciones cutáneas y hematológicas: solo bajo supervisión hospitalaria.

🔹 G) Rifampicina (solo combinada con clindamicina)

• Esquema: rifampicina 300 mg cada 12 h + clindamicina 300 mg cada 8 h × 10–12 semanas.
  
  

• Uso: acné nodular con hidradenitis incipiente o acné resistente.
  
  

• Precaución: hepatotoxicidad e interacciones (anticonceptivos, anticoagulantes).
  
  

💬 Muy eficaz en brotes resistentes, pero exclusivo de medio hospitalario.

🔬 4️⃣ Etapa 4 – Acné noduloquístico o refractario

Diana: inflamación profunda, fibrosis y riesgo cicatricial.

Tratamiento de elección:

• Isotretinoína oral: 0,3–1 mg/kg/día hasta 120–150 mg/kg acumulado.
  
  

• Inicio: 0,3–0,5 mg/kg si inflamación activa; subir progresivamente.
  
  

• Controles: hemograma, lípidos, función hepática mensual.
  
  

• Anticoncepción obligatoria: teratogenicidad absoluta.
  
  

• Evitar: tetraciclinas simultáneas (riesgo pseudotumor cerebri).
  
  

🐚 Perla clínica:
La isotretinoína no cura por dosis diaria, sino por carga acumulada y constancia. La piel marca el ritmo, no la tabla de peso.

🌿 5️⃣ Rosácea inflamatoria (papulopustulosa o mixta)

Diana: inflamación neurovascular y disbiosis por Demodex folliculorum.

Tópicos: metronidazol 0,75–1 %, ivermectina 1 %, ácido azelaico 15 %.
Oral (subinflamatorio): doxiciclina 40 mg L.M./día × 12–16 semanas.
Alternativas: minociclina 50–100 mg/día o metronidazol 250 mg/12 h × 6–8 semanas.
Mantenimiento: ácido azelaico continuo y medidas de barrera (niacinamida, limpiador pH fisiológico).

🐚 Perla clínica:
La rosácea no es una infección: es una hiperreactividad vascular e inmune. Los antibióticos se usan como moduladores antiinflamatorios, no como germicidas.

📊 Estrategia global de mantenimiento

• Mantener: retinoide o ácido azelaico tras la retirada del antibiótico.
  
  

• Reducir: frecuencia progresiva, nunca suspensión brusca.
  
  

• Educar: limpieza suave, hidratación ligera, fotoprotección diaria, evitar cosméticos comedogénicos.
  
  

• Revisar: cada 8–12 semanas; si persisten lesiones, reevaluar adherencia, disbiosis o cosmética inadecuada.
  
  

🐚 Perla final:
Los antibióticos son un puente. El verdadero destino terapéutico es la piel autorregulada: libre de inflamación y de dependencia farmacológica.