Toxicidades por ICI, EGFR, BRAF/MEK

🧬 Algoritmo 11.1 — Toxicidades cutáneas por ICI, EGFR, BRAF/MEK

➡️ Clasificación inicial:
Rash · Prurito · Xerosis · Paroniquia

🩸 1️⃣ Identificación y grado de toxicidad (CTCAE v5.0)

Grado 1 → Lesiones < 10 % SC, sin impacto funcional.
Grado 2 → 10–30 % SC o síntomas moderados (prurito, dolor).
Grado 3 → > 30 % SC o impacto funcional significativo.
Grado 4 → Riesgo vital (SJS/TEN, DRESS, vasculitis necrosante).

⚙️ 2️⃣ Mecanismo farmacológico implicado

ICI (PD-1, PD-L1, CTLA-4) → Rash morbiliforme, liquen-like, prurito, vitíligo inducido.
EGFRi (afatinib, cetuximab, erlotinib) → Rash acneiforme, xerosis, fisuras, paroniquia.
BRAF/MEKi (dabrafenib + trametinib) → Exantema maculopapular, alopecia difusa, hiperqueratosis plantar.

💊 3️⃣ Manejo según tipo de lesión

🔸 Rash acneiforme (EGFRi, MEKi)
→ Hidratación intensiva + clindamicina 1 % tópica + doxiciclina 100 mg/12 h × 4–6 sem.
→ Si moderado: añadir corticoide tópico de potencia media (betametasona valerato).
→ Si grave: interrumpir temporalmente el fármaco + prednisona 0,5 mg/kg × 7–10 días.

🔸 Rash morbiliforme o liquen-like (ICI)
→ Corticoide potente tópico (clobetasol propionato o betametasona dipropionato).
→ Si ≥ grado 3: prednisona 0,5–1 mg/kg VO.
→ Suspender ICI si SJS/TEN o DRESS.
→ Si refractario: micofenolato mofetilo o infliximab.

🔸 Prurito idiopático (ICI)
→ Emolientes sin perfume y antihistamínicos sedantes.
→ Si persistente: gabapentina o naltrexona LD (25–50 mg/día).
→ Si refractario: dupilumab (off-label).

🔸 Xerosis y fisuras (EGFRi)
→ Urea 10–20 %, aceites de baño, cremas con ceramidas.
→ Evitar jabones y agua caliente.
→ Fisuras profundas: parche de hidrocoloide.

🔸 Paroniquia y granulación periungueal (EGFRi)
→ Antiséptico diario (clorhexidina 0,05–0,1 %).
→ Corticoide tópico + antibiótico (neomicina o mupirocina).
→ Granulación: nitrato de plata o polihexanida 2 veces/semana.
→ Evitar traumatismos digitales, manicuras y calzado ajustado.

🧭 4️⃣ Resumen operativo (Stahl Style)

✅ Identificar el mecanismo → ICI vs EGFR vs BRAF/MEK.
✅ Graduar la toxicidad → CTCAE v5.0.
✅ Tratar precozmente → hidratación, antibióticos, corticoides.
✅ Mantener la terapia oncológica siempre que sea posible.
✅ Derivar a dermatología hospitalaria si ≥ grado 2 persistente o atípico.