Estrategia terapéutica

💊 Algoritmo 5.2 – Estrategia terapéutica en Lupus Cutáneo (CLE)

🎯 Objetivo clínico
Controlar la inflamación cutánea lúpica, prevenir las recaídas fotosensibles y evitar la progresión sistémica, mediante una estrategia escalonada basada en fotoprotección, antipalúdicos, inmunomoduladores y terapias biológicas, según severidad, extensión y respuesta individual.

1️⃣ Medidas generales y fotoprotección universal

☀️ Fotoprotección estricta:
→ Uso diario de fotoprotectores de amplio espectro (UVA/UVB/visible) con FPS ≥ 50+.
→ Reaplicación cada 2–3 horas en exposición prolongada o tras sudor/baño.
→ Emplear filtros con óxido de zinc, dióxido de titanio o pigmentos minerales para protección frente a luz visible.
→ Complementar con ropa UPF 50+, gorros de ala ancha y gafas UV.
→ Educación del paciente sobre el papel del sol como factor desencadenante y perpetuador del CLE.

💡 Perla práctica: incluso exposiciones breves (≤15 min) pueden provocar recaídas tardías en CLE fotosensible; la adherencia fotoprotectora es tan importante como el tratamiento farmacológico.

2️⃣ Primera línea – Antipalúdicos (terapia base)

🟢 Hidroxicloroquina (Dolquine®, Plaquinol®)
→ Dosis: 200–400 mg/día (3–6 mg/kg/día), VO, ajustada al peso real.
→ Efectos esperados en 8–12 semanas.
→ Indicada en todos los subtipos de CLE, especialmente LED, SCLE y tumidus.
→ Asociar con fotoprotección y evitar tabaco (reduce eficacia).
→ En casos resistentes, añadir quinacrina 100 mg/día (si disponible) o combinar con cloroquina 250 mg/día bajo control oftalmológico.

Monitorización:
→ Oftalmológica anual tras 5 años (o antes si dosis >5 mg/kg/día).
→ Hemograma y transaminasas cada 6–12 meses.
→ Suspender ante retinopatía o alteraciones visuales.

💡 Perla clínica: la hidroxicloroquina reduce la actividad cutánea y serológica (ANA, anti-dsDNA) y mejora la respuesta a inmunosupresores posteriores.

3️⃣ Segunda línea – Inmunomoduladores e inmunosupresores sistémicos

💉 Metotrexato (MTX):
→ Dosis: 7,5–25 mg/semana VO o SC, con ácido fólico 5 mg/semana.
→ Útil en LED y SCLE refractarios o corticodependientes.
→ Control analítico mensual los primeros 3 meses, luego cada 8–12 semanas.
→ Contraindicado en embarazo y hepatopatía.

💊 Micofenolato mofetil (MMF):
→ Dosis: 1–2 g/día VO (dividido en 2 tomas).
→ Alta eficacia en SCLE y paniculitis lúpica.
→ Monitorizar hemograma, transaminasas y perfil renal.
→ Puede combinarse con hidroxicloroquina.

💊 Azatioprina:
→ Dosis: 1–2 mg/kg/día, eficaz en mantenimiento o si no se tolera MTX/MMF.
→ Requiere determinación previa de TPMT o NUDT15 para prevenir mielotoxicidad.

💉 Ciclosporina A:
→ Dosis: 2–3 mg/kg/día, útil como terapia puente en brotes graves.
→ Controlar tensión arterial y función renal.

💡 Perla: en CLE extensos o mixtos (cutáneo + articular), los inmunosupresores sistémicos deben acompañarse de reducción gradual de corticoides para evitar dependencia.

4️⃣ Tercera línea – Terapias biológicas (CLE/LES refractario)

🧬 Anifrolumab (Saphnelo®)
→ Anticuerpo monoclonal contra el receptor tipo I de interferón (IFN-α/β).
→ Dosis: 300 mg IV cada 4 semanas.
→ Aprobado para LES sistémico moderado-grave, con eficacia demostrada en lesiones cutáneas refractarias (ACLE y SCLE).
→ Efectos adversos: cefalea, nasofaringitis, herpes zóster reactivado (vacunar previamente).

🧬 Belimumab (Benlysta®)
→ Anticuerpo monoclonal anti-BLyS/BAFF, que inhibe la supervivencia de linfocitos B autorreactivos.
→ Dosis: 10 mg/kg IV cada 4 semanas o 200 mg SC semanal.
→ Indicado en LES con afectación cutánea persistente o necesidad de reducción corticoidea.
→ Eficaz en formas mixtas CLE + LES, particularmente con ANA o anti-dsDNA positivos.

💉 Otros agentes en investigación:
→ Rituximab (anti-CD20): útil en casos con vasculitis, paniculitis lúpica o lupus tumidus recalcitrante.
→ Deucravacitinib (inhibidor TYK2): en desarrollo para fenotipos cutáneos interferón-dependientes.

💡 Perla práctica: los biológicos con diana en interferón tipo I (Anifrolumab) son especialmente eficaces en lesiones fotosensibles refractarias a antipalúdicos.

5️⃣ Estrategia de mantenimiento y prevención de recaídas

🔁 Mantener hidroxicloroquina como base incluso tras la remisión.
🔆 Reforzar fotoprotección y evitar tabaco y fármacos fotosensibilizantes (tiazidas, tetraciclinas, AINEs).
📆 Revisiones clínicas y analíticas cada 3–6 meses.
🧴 Emplear corticoides tópicos o inhibidores de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus) en brotes leves localizados.
🧠 Educar al paciente en autovigilancia de exposición solar, estrés y adherencia farmacológica.

💡 Perla clínica: el control estable del CLE requiere continuidad terapéutica prolongada (≥2 años), incluso tras la remisión clínica, para prevenir recidivas fotosensibles tardías.

🐚 Perlas clínicas de integración

• La fotoprotección es el pilar transversal de todas las formas de CLE, sin excepción.
• La hidroxicloroquina es la piedra angular terapéutica; mejora tanto manifestaciones cutáneas como serológicas.
• La combinación antipalúdico + inmunosupresor potencia el control sin aumentar significativamente la toxicidad.
• Anifrolumab es el biológico más prometedor en lupus cutáneo refractario dependiente de interferón tipo I.
• En pacientes con comorbilidad articular o sistémica, Belimumab ofrece una alternativa segura y eficaz a largo plazo.