Alitretinoína

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💊 Alitretinoína (Toctino®; genéricos) 🌞

👉 Idea-fuerza: retinoide endógeno pan-agonista de los receptores RAR y RXR, con potentes efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores y antiproliferativos sobre la piel.
💡 Fármaco de referencia en el eczema crónico de manos refractario a corticoides tópicos, con eficacia probada y perfil farmacológico más flexible que isotretinoína o acitretina.

🧾 DATOS TERAPÉUTICOS

Nombre comercial en España: Toctino® (Basilea).
Genérico disponible: ✅ Sí (desde 2024).
Clase / diana: Retinoide natural (ácido 9-cis-retinoico) → agonista completo de RAR y RXR.
Formas farmacéuticas: cápsulas orales de 10 mg y 30 mg.
Conservación: < 25 °C; protegido de la luz.
Dispensación: uso hospitalario con visado de inspección (medicamento teratogénico).
Mecanismo terapéutico: modula la transcripción génica dependiente de RAR/RXR → disminuye infiltrado linfocitario, citoquinas Th1/Th2, hiperqueratosis y espongiosis.

🎯 INDICACIONES DERMATOLÓGICAS

Aprobadas (EMA / AEMPS):
• Eccema crónico grave de las manos refractario a corticoides tópicos potentes.

Usos fuera de ficha técnica (off-label / con evidencia variable):
Psoriasis palmoplantar hiperqueratósica o pustulosa.
Líquen plano cutáneo o oral erosivo resistente.
Eccema dishidrótico severo recurrente.
Dermatitis crónica de pies refractaria (eccema plantar).
Eritroqueratodermia variabilis y congénitas queratodermias palmoplantares.
Líquen nitidus extenso o hiperqueratósico.
Pitiriasis rubra pilaris refractaria.
Lupus eritematoso cutáneo discoide refractario (series pequeñas).
Queratodermia por retinoide-resistente (como puente entre acitretina y isotretinoína).
Prevención de recidiva en enfermedad de Darier y queratosis folicularis.
Hiperqueratosis actínica difusa (tratamiento intermitente).
Linfomas cutáneos T iniciales (uso combinado o de mantenimiento).

🧠 FISIOPATOLOGÍA Y CORRELATO CLÍNICO

El ácido 9-cis-retinoico se une a todos los receptores RAR y RXR, regulando genes implicados en la diferenciación epidérmica, apoptosis queratinocitaria y modulación inmune.
Reduce IL-4, IL-13, TNF-α y quimiocinas Th2, inhibe la activación de queratinocitos y linfocitos T, y mejora la integridad de la barrera epidérmica.
En eccema crónico, revierte la hiperqueratosis, reduce el eritema y restablece la homeostasis del estrato córneo.

⚙️ MECANISMO DE ACCIÓN MOLECULAR

• Activación combinada de RARα-β-γ / RXRα-β-γ → regulación directa de más de 500 genes.
• Disminuye la expresión de IL-6, IL-8 y MCP-1, reduciendo inflamación crónica.
• Estimula diferenciación queratinocitaria y reparación de la barrera.
• Disminuye proliferación y modula apoptosis en queratinocitos y células T.

🕒 INICIO Y MANTENIMIENTO DEL EFECTO

• Inicio del efecto: 4-8 semanas.
• Máxima respuesta: 12-24 semanas.
• Duración del tratamiento: 12-24 semanas (puede prolongarse hasta 6 meses).
• Remisión prolongada: hasta 6-12 meses tras suspensión.

📏 POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN PRÁCTICA

• Dosis inicial: 30 mg/día VO con alimentos grasos.
• Si intolerancia: 10 mg/día, con posibilidad de escalar.
• Ajustar dosis según peso y tolerancia; mantenimiento 10-30 mg/día.
• No requiere acumulación plasmática prolongada (vida media corta).
💡 Suspender si no hay respuesta a las 24 semanas.

🧪 MONITORIZACIÓN CLÍNICA Y ANALÍTICA

Antes de iniciar: hemograma, perfil lipídico, GOT/GPT, β-hCG (mujer fértil).
Durante:
• TG y colesterol → cada 4-8 semanas.
• Transaminasas → cada 2-3 meses.
• β-hCG → mensual.
• Función tiroidea: si síntomas.

⚕️ EFECTOS ADVERSOS

🙂 Leves: queilitis, xerosis, epistaxis, prurito, alopecia difusa.
🔶 Moderados: elevación de TG, cefalea, rubefacción facial, fotosensibilidad.
🚨 Graves: hipertrigliceridemia severa, hepatotoxicidad, pseudotumor cerebri (si asociación con tetraciclinas).
❗ Teratogenicidad alta: malformaciones craneofaciales, cardiacas y del SNC.
💡 Menor alteración ósea que acitretina; se tolera mejor en uso repetido.

👩‍⚕️ DESEO GESTACIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

Categoría: teratogénico severo (clase X).
Contraindicado en embarazo y lactancia.

Deseo gestacional (mujer):

• Interrumpir el tratamiento y evitar embarazo durante el tratamiento y 1 mes tras su finalización.
  
  

• Dos métodos anticonceptivos eficaces (uno de ellos de barrera) desde 1 mes antes, durante y 1 mes después del tratamiento.
  
  

• Prueba de embarazo negativa (β-hCG) antes de iniciar y mensual.
  
  

• Si embarazo durante tratamiento → suspensión inmediata y derivación a obstetricia para valoración del riesgo fetal.
  
  

Deseo gestacional (varón):

• No hay evidencia de genotoxicidad en esperma; no se requiere interrupción, aunque se recomienda prudencia y anticoncepción de barrera.
  
  

Lactancia:

• Prohibida. La alitretinoína se excreta en leche materna.
  
  

💡 Periodo de seguridad post-tratamiento: solo 1 mes (vida media corta, a diferencia de acitretina, que requiere 3 años).

⚙️ INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

🟥 Evitar: tetraciclinas (riesgo de hipertensión intracraneal), gemfibrozil (↑ AUC), ketoconazol (↑ niveles), alcohol excesivo.
🟧 Precaución: estatinas, anticonceptivos con progestágenos; ajustar monitorización.
🟩 Compatibles: fibratos, omega-3, paracetamol.

🤝 COMBINACIONES TERAPÉUTICAS

✔ Con fototerapia NB-UVB o PUVA (sinergia en psoriasis o eccema hiperqueratósico).
✔ Con corticoides tópicos o inhibidores de calcineurina para reducir brotes.
✔ Con acitretina secuencial (rotación si resistencia).
❌ Evitar combinación con otros retinoides sistémicos o tetraciclinas.

📈 EFICACIA CLÍNICA (ECCEMA CRÓNICO DE MANOS)

• Respuesta global (ORR): 47-55 %.
• Remisión completa: 25-30 %.
• Tiempo medio de respuesta: 8-12 semanas.
• Duración media de remisión: 6-9 meses.
• Recaída: en 20-30 % a los 12 meses.
• Eficacia mantenida en retratamientos sucesivos.

🚫 CUÁNDO SUSPENDER

TG > 800 mg/dL o aumento progresivo no controlado.
GOT/GPT > 3× LSN.
Embarazo o sospecha.
Cefalea intensa persistente (descartar pseudotumor cerebri).

🧠 ARTE DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA

La alitretinoína reeduca la piel inflamatoria sin destruirla. Actúa como un modulador fisiológico de la respuesta epidérmica y permite interrumpir el círculo inflamatorio-hiperqueratósico con un perfil de seguridad controlable.
💡 Fármaco de “inteligencia terapéutica”: retinoide potente con ventana de seguridad corta y reversible.

🐚 PERLAS CLÍNICAS

• Retinoide ideal para eccema crónico de manos refractario, psoriasis palmoplantar o dermatitis dishidrótica recalcitrante.
• Inicio de efecto rápido (8 semanas) frente a acitretina.
• Periodo de seguridad post-tratamiento corto (1 mes) → opción útil en mujeres en edad fértil.
• Menor sequedad mucocutánea y mejor tolerancia digestiva que acitretina o isotretinoína.
• Doble anticoncepción y test mensual de embarazo obligatorios.
• En eccema severo de pies o palmas, combinar con NB-UVB para acelerar respuesta.
• En linfomas cutáneos T iniciales, útil como terapia de mantenimiento o secuencial con interferón-α.
• En Pitiriasis rubra pilaris refractaria, puede evitar necesidad de biológicos.
• Suspender ante cefalea con visión borrosa o TG > 800 mg/dL.

🔑 PUNTOS CLAVE

• Dosis estándar: 30 mg/día VO con alimentos (12-24 semanas).
• Control analítico mensual (TG, transaminasas, β-hCG).
• Periodo de seguridad post-tratamiento: 1 mes.
• Prohibido durante el embarazo y lactancia.
• No combinar con tetraciclinas ni otros retinoides.

🧍 CONSEJOS AL PACIENTE

Tomar siempre con alimentos.
Usar bálsamo labial y crema hidratante.
Evitar alcohol y exposición solar directa.
No donar sangre durante el tratamiento ni 1 mes después.
Comunicar inmediatamente cualquier retraso menstrual o sospecha de embarazo.

🏥 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Debe constar:
• Riesgo teratogénico alto, periodo de seguridad 1 mes.
• Necesidad de doble anticoncepción y pruebas mensuales de embarazo.
• Posible hipertrigliceridemia, sequedad mucocutánea y cefalea.
• Compromiso de adherencia y control analítico.

📚 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Ruzicka T et al. N Engl J Med. 2008; 358: 559-566.
Krebs A et al. Actas Dermosifiliogr. 2019; 110(7): 579-589.
AEMPS. Toctino® (alitretinoína). Ficha técnica. 2024.
EADV / EDF. Guidelines on chronic hand eczema. 2024.
Moustou AE et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023; 37(2): 213-222.

💡 IDEA-FUERZA FINAL

Alitretinoína es el retinoide de la restitución epidérmica: combina acción antiinflamatoria global, efecto inmunomodulador sobre RAR/RXR y ventana de seguridad reproductiva corta (1 mes).
Equilibra eficacia y seguridad, convirtiéndose en la mejor opción para el eccema crónico de manos y dermatosis hiperqueratósicas refractarias.