Diagnóstico y Clasificación Hurley / IHS4

🧭 Algoritmo 2.1 – Diagnóstico y Clasificación Hurley / IHS4

🩺 1️⃣ Confirmación diagnóstica y anamnesis dirigida

1.1. Criterios diagnósticos fundamentales:
✔ Lesiones típicas (nódulos, abscesos o trayectos fistulosos).
✔ Localización característica (axilar, inguinal, perineal, glútea, inframamaria).
✔ Curso crónico y recidivante (≥ 2 brotes en 6 meses).

1.2. Historia clínica dirigida:

• Inicio y evolución: edad media de aparición entre los 20–30 años, curso recurrente desde la pubertad.
  
  

• Síntomas predominantes: dolor, supuración crónica, mal olor, prurito, inflamación o fibrosis cicatricial.
  
  

• Factores precipitantes: fricción, sudor, obesidad, tabaquismo, estrés, uso de anticonceptivos androgénicos, higiene deficiente o depilación agresiva.
  
  

• Historia familiar: HS en familiares de primer grado (hasta un 35 % de los casos).
  
  

• Historia ginecológica o endocrina: valorar SOP o hiperandrogenismo.
  
  

• Impacto funcional y emocional: interferencia con la movilidad, relaciones íntimas o autoestima.
  
  

• Comorbilidades: obesidad, EII, acné conglobata, síndrome metabólico, depresión o ansiedad.
  
  

💡 En pacientes con lesiones recidivantes en zonas intertriginosas, el diagnóstico debe considerarse precozmente para evitar daño estructural irreversible.

🔬 2️⃣ Exploración física y documentación anatómica

2.1. Evaluación clínica directa:

• Identificar nódulos inflamatorios dolorosos, abscesos fluctuantes, trayectos fistulosos activos o cicatrices fibrosas.
  
  

• Palpar zonas induradas subcutáneas (indicativas de túneles profundos).
  
  

• Observar comedones abiertos o dobles, muy característicos de HS.
  
  

• Valorar bilateralidad y simetría.
  
  

• Evaluar el olor y el drenaje purulento, signos de sobreinfección bacteriana.
  
  

• Determinar si hay movilidad limitada o dolor mecánico por retracción cicatricial.
  
  

2.2. Mapeo anatómico de lesiones:

• Realizar fotografía clínica inicial y repetir cada 3–6 meses.
  
  

• Dibujar el mapa corporal marcando zonas activas y cicatriciales.
  
  

• Documentar longitud y profundidad de los trayectos fistulosos.
  
  

💡 El mapeo anatómico sistemático permite monitorizar la progresión y planificar la cirugía con precisión.

🧩 3️⃣ Diagnóstico diferencial

3.1. Entidades a excluir:

• Forúnculo o absceso bacteriano: lesión aislada sin recidiva ni cicatriz.
  
  

• Acné conglobata: nódulos y quistes en tronco o espalda, sin patrón intertriginoso.
  
  

• Crohn cutáneo fistulizante: trayectos perianales o glúteos con manifestaciones digestivas.
  
  

• Foliculitis decalvante o por gram negativos: localizada, sin trayectos ni fibrosis.
  
  

• Carbunco estafilocócico: curso agudo y respuesta rápida a antibióticos.
  
  

3.2. Criterios que confirman HS frente a abscesos comunes:

• Recurrencia en las mismas áreas.
  
  

• Presencia de cicatrices atróficas o puentes dérmicos.
  
  

• Supuración crónica con olor característico.
  
  

• Dolor persistente, incluso entre brotes.
  
  

💡 La HS no es una infección bacteriana: es una inflamación crónica folicular con disbiosis secundaria.

⚙️ 4️⃣ Clasificación estructural: Escala de Hurley

Hurley I – Leve:
Nódulos o abscesos aislados, sin fístulas ni cicatrices permanentes.
→ Tratamiento médico tópico u oral.

Hurley II – Moderado:
Abscesos recurrentes con trayectos o cicatrices dispersas y separación anatómica entre lesiones.
→ Antibióticos combinados, hormonoterapia, inicio de biológico si inflamación persistente.

Hurley III – Grave:
Áreas extensas con múltiples trayectos interconectados y cicatrices fibrosas que comprometen la movilidad o la higiene.
→ Biológico de mantenimiento y cirugía radical o combinada.

💡 La clasificación de Hurley evalúa el daño estructural, no la inflamación activa. Debe complementarse con el IHS4 para valorar la severidad funcional.

📊 5️⃣ Cuantificación de la actividad inflamatoria: Índice IHS4 (International HS Severity Score System)

5.1. Fórmula:
IHS4 = (nódulos × 1) + (abscesos × 2) + (trayectos fistulosos × 4).

5.2. Interpretación:

• Leve: ≤ 3 puntos.
  
  

• Moderado: 4–10 puntos.
  
  

• Grave: ≥ 11 puntos.
  
  

5.3. Ejemplo práctico:
3 nódulos + 2 abscesos + 1 trayecto fistuloso → (3×1) + (2×2) + (1×4) = 11 puntos → HS grave.

5.4. Utilidad clínica:

• Permite monitorizar evolución en cada visita.
  
  

• Guía la escalada terapéutica.
  
  

• Es el criterio objetivo en ensayos clínicos.
  
  

💡 Registrar el IHS4 en cada visita es clave para estandarizar la respuesta y justificar la continuidad o rotación terapéutica.

🧪 6️⃣ Evaluación complementaria inicial

6.1. Analítica básica:

• Hemograma, PCR, VSG, función renal y hepática.
  
  

• Glucemia, HbA1c y perfil lipídico.
  
  

• Cultivo de exudado si supuración persistente.
  
  

6.2. Estudios de imagen:

• Ecografía cutánea de alta frecuencia: permite identificar trayectos fistulosos subclínicos y diferenciar abscesos activos de cicatrices.
  
  

• RM pélvica / perineal: indicada en Hurley III o sospecha de enfermedad de Crohn asociada.
  
  

6.3. Cribado de comorbilidades:

• Metabólicas: obesidad, dislipemia, síndrome metabólico.
  
  

• Autoinmunes: EII, artritis psoriásica.
  
  

• Psicológicas: depresión y ansiedad (PHQ-9 / GAD-7).
  
  

💢 7️⃣ Evaluación del dolor, funcionalidad y calidad de vida

7.1. Escalas de evaluación:

• EVA del dolor (0–10): intensidad y frecuencia.
  
  

• DLQI: impacto global dermatológico.
  
  

• HiSQOL: calidad de vida específica para HS.
  
  

• HSSI (Hidradenitis Suppurativa Severity Index): percepción del paciente sobre supuración y mal olor.
  
  

7.2. Aspectos funcionales:

• Limitación del movimiento por retracciones o dolor.
  
  

• Afectación del descanso nocturno.
  
  

• Problemas de intimidad o sexualidad.
  
  

💡 El dolor y la supuración crónica son los principales determinantes del deterioro de la calidad de vida y de la adherencia terapéutica.

🧠 8️⃣ Nodos de decisión diagnóstica y terapéutica inicial

Si predominan nódulos inflamatorios aislados:
→ Hurley I / IHS4 ≤ 3 → tratamiento antibiótico oral (doxiciclina o clindamicina).

Si abscesos recurrentes y trayectos limitados:
→ Hurley II / IHS4 4–10 → terapia combinada (clindamicina + rifampicina) ± biológico precoz.

Si múltiples trayectos interconectados y fibrosis difusa:
→ Hurley III / IHS4 ≥ 11 → biológico (adalimumab o secukinumab) + cirugía secuencial o láser CO₂.

Si diagnóstico dudoso o localización atípica:
→ Ecografía o RM pélvica y coordinación con gastroenterología (descartar Crohn cutáneo).

💡 La confirmación estructural (Hurley) más la inflamatoria (IHS4) determina la estrategia terapéutica.

🩹 9️⃣ Evaluación integral de factores agravantes

9.1. Conductuales:

• Tabaquismo: reducir o suspender completamente.
  
  

• Peso corporal: pérdida de ≥10 % mejora brotes e inflamación sistémica.
  
  

• Ropa ajustada y fricción: evitar prendas oclusivas.
  
  

• Higiene: uso de antisépticos suaves (clorhexidina 4 % o triclosán).
  
  

9.2. Hormonales y metabólicos:

• Detectar síndrome de ovario poliquístico o resistencia a insulina.
  
  

• Tratar con espironolactona o metformina si indicado.
  
  

9.3. Farmacológicos:

• Revisar fármacos que agravan HS (litio, antiandrógenos, biológicos inadecuados).
  
  

9.4. Psicosociales:

• Ofrecer apoyo psicológico, grupos de pacientes y educación en autocuidado.
  
  

🐚 Perlas clínicas

• La HS no es una infección bacteriana, sino un proceso inflamatorio folicular profundo; los antibióticos actúan como inmunomoduladores.
  
  

• La combinación Hurley + IHS4 es esencial: estructura y actividad deben evaluarse simultáneamente.
  
  

• Ecografía cutánea permite detectar trayectos ocultos y planificar cirugía dirigida.
  
  

• Hurley III con dolor incapacitante o drenaje persistente requiere biológico precoz (adalimumab o secukinumab).
  
  

• IHS4 > 11 justifica derivación a Unidad de HS multidisciplinar.
  
  

• Documentar dolor, supuración y extensión anatómica en cada visita para seguimiento longitudinal.
  
  

• La coexistencia con síndrome metabólico y depresión es frecuente: el manejo debe incluir nutrición, endocrinología y salud mental.
  
  

📘 Conclusión:
El Algoritmo 2.1 establece un marco clínico exhaustivo para el diagnóstico y clasificación de la hidradenitis supurativa.
Integrar el análisis estructural (Hurley) y funcional (IHS4) permite identificar con precisión la fase inflamatoria y planificar un tratamiento escalonado y personalizado.
El éxito del manejo depende de la detección temprana, la coordinación interdisciplinar y el control simultáneo de los factores inflamatorios, metabólicos y psicológicos que perpetúan la enfermedad.
El dermatólogo, en este contexto, se convierte en el gestor integral del paciente con HS, equilibrando control inflamatorio, reconstrucción funcional y bienestar emocional.