Diagnóstico diferencial

⚗️ Algoritmo 8.1 – Diagnóstico diferencial de enfermedades ampollosas autoinmunes

💡 Idea-fuerza
El diagnóstico diferencial entre pénfigo y penfigoide se basa en tres pilares: el nivel de formación de la ampolla (intra vs subepidérmico), el patrón de inmunofluorescencia directa y el perfil serológico de autoanticuerpos. La correlación clínica y anatomopatológica permite distinguir entidades con fenotipos similares y orientar la terapia inmunomoduladora adecuada.

🩹 1. Presentación clínica orientativa

→ Ampollas flácidas, erosiones dolorosas y signo de Nikolsky positivo → sugiere pénfigo.
→ Ampollas tensas, pruriginosas, sobre base urticariforme y Nikolsky negativo → sugiere penfigoide.
→ Afectación mucosa persistente (oral, nasal, ocular o genital) → orienta a pénfigo vulgar o MMP.
→ Ampollas en zonas de presión con curación cicatricial y milium → pensar en EBA.
→ Ampollas agrupadas tipo “collar de perlas”, aparición brusca o postfármaco → considerar dermatosis IgA lineal.

🔬 2. Histología (biopsia de borde lesional)

→ Pénfigo: ampolla intraepidérmica suprabasal, acantólisis, queratinocitos basales adheridos (“filas de lápidas”).
→ Penfigoide: ampolla subepidérmica con infiltrado eosinofílico denso.
→ EBA: ampolla subepidérmica neutrofílica con fibrosis dérmica crónica.
→ Dermatosis IgA lineal: ampolla subepidérmica con predominio de neutrófilos, sin eosinofilia marcada.

💡 3. Inmunofluorescencia directa (IFD)

→ Pénfigo: depósito intercelular de IgG + C3 en patrón en red / panal de abeja.
→ Penfigoide: depósito lineal de IgG + C3 en la membrana basal epidérmica.
→ Dermatosis IgA lineal: depósito lineal de IgA en la membrana basal.
→ EBA: depósito lineal de IgG en la membrana basal, indistinguible del penfigoide (necesaria inmunofluorescencia indirecta).

🧪 4. Inmunofluorescencia indirecta (IFA) y ELISA

→ Pénfigo:
 • Anti-desmogleína 3 (Dsg3) → forma mucosa.
 • Anti-desmogleína 1 (Dsg1) → forma cutánea.
 • Dsg1 + Dsg3 → forma mucocutánea.
→ Penfigoide:
 • Anti-BP180 (NC16A): marcador sensible de actividad.
 • Anti-BP230: marcador de fase crónica.
→ EBA: anti-colágeno VII (anclaje dermoepidérmico).
→ Dermatosis IgA lineal: IgA frente a BP180 (NC16A) o ladderin.

🧬 5. Test de separación por sal (“split-skin”)

→ Penfigoide: los depósitos se localizan en el techo de la ampolla (lado epidérmico).
→ EBA: los depósitos se localizan en el suelo de la ampolla (lado dérmico).
→ Este patrón “roof/floor” confirma el nivel inmunológico real de la ampolla.

🧭 6. Diagnóstico diferencial ampliado

→ Pénfigo paraneoplásico: erosiones orales resistentes + anticuerpos anti-envoplaquina / periplaquina; asociar cribado de neoplasias hematológicas o timoma.
→ Lupus ampolloso: patrón granular de IgG/IgA/C3; anticuerpos anti-colágeno VII.
→ Reacción farmacológica ampollosa: negatividad serológica; resolución al suspender el fármaco sospechoso (penicilamina, furosemida, IECAs).

🧩 7. Correlación clínico-inmunológica

→ Anti-Dsg3 ± Dsg1 → pénfigo vulgar / foliáceo.
→ Anti-BP180 ± BP230 → penfigoide ampolloso clásico.
→ Anti-colágeno VII → epidermólisis ampollosa adquirida.
→ IgA lineal en BMZ → dermatosis IgA lineal.

🐚 Perlas clínicas
• Tomar dos biopsias siempre: una en formol (histología) y otra en medio salino (IFD).
• El nivel de la ampolla y el tipo de inmunoglobulina son los pilares del diagnóstico.
• En mayores de 70 años con prurito + ampollas tensas, pensar en penfigoide ampolloso.
• En erosiones orales crónicas sin ampollas visibles, descartar pénfigo vulgar precoz.
• Los títulos de anti-Dsg o BP180 se correlacionan con actividad y respuesta al tratamiento.
• Si todas las pruebas son negativas y la sospecha clínica persiste, repetir biopsia o derivar a dermatopatología inmunológica de referencia.