♻️ Algoritmo 12.3 — Reintroducción ante recaída en terapias biológicas dermatológicas

🎯 Objetivo clínico
Restaurar de forma rápida, segura y eficaz la respuesta clínica e inmunológica tras una recaída cutánea o bioquímica durante la fase de desintensificación o tras la retirada escalonada, evitando pérdida de eficacia, inmunogenicidad o progresión inflamatoria sistémica.
El objetivo no es reiniciar el tratamiento desde cero, sino reactivar la tolerancia inmunológica previamente alcanzada y consolidar la memoria terapéutica del sistema inmune.

🧩 1️⃣ Identificación precoz y gradación de la recaída

Recaída clínica: reaparición de lesiones, prurito o eritema, con incremento de PASI o EASI ≥ 25 % respecto al mejor valor previo.

Recaída bioquímica o subclínica: elevación de PCR > 3 mg/L, S100A8/A9, IL-17A, IL-23 o IL-13, incluso sin lesiones visibles.

Confirmación diagnóstica: exploración cutánea completa, comparación con registros fotográficos o ecográficos previos y revisión de evolución analítica.

Desencadenantes frecuentes: infección intercurrente, vacunación reciente, estrés físico o emocional, ganancia ponderal, interrupción farmacológica o descenso brusco de inmunomoduladores.

Recaída leve: afectación cutánea mínima, prurito o xerosis aislada, PASI < 5, DLQI ≤ 5.

Recaída moderada: aparición de nuevas lesiones o expansión de placas, PASI 5–10, DLQI > 5.

Recaída grave: brote inflamatorio extenso o sistémico, PASI > 10 con posible afectación articular o generalizada.

💡 Perla: el 70 % de las recaídas comienzan como alteraciones bioquímicas; la piel es el último órgano en evidenciar actividad inflamatoria visible.

⚙️ 2️⃣ Optimización previa a la reinducción

Antes de reiniciar el biológico, optimizar el terreno inmunometabólico:

• Comprobar peso e IMC; ajustar dosis si aumento > 10 %.
• Corregir deficiencias de vitamina D, hierro y ferritina, que modulan la expresión de SOCS1 y JAK2.
• Suspender o revisar fármacos inmunoestimulantes (p. ej. interferones, inhibidores de checkpoint oncológicos).
• Descartar infecciones activas y revisar el calendario vacunal.
• Asegurar descanso, fotoprotección y control del estrés.

💡 Perla: un paciente metabólicamente inflamado responde peor a la reinducción; normalizar el entorno inmunológico aumenta la eficacia y acorta el tiempo de respuesta.

🔄 3️⃣ Estrategia terapéutica de reinducción

Reinicio inmediato del biológico previo si la respuesta inicial fue completa y la tolerancia adecuada.

• Aplicar pauta completa de inducción, no solo dosis de mantenimiento.
• Asociar corticoide tópico potente (clobetasol, mometasona) o prednisona oral 0,5 mg/kg/día durante 7–10 días para frenar la inflamación aguda.
• En dermatitis atópica o prurigo nodular: añadir fototerapia NB-UVB en fase de control.
• Reevaluar la respuesta a las 8–12 semanas mediante PASI, EASI, DLQI y PCR.
• Si la respuesta es óptima (> 75 % de mejoría respecto al valor previo): mantener la pauta estándar durante ≥ 12 meses antes de plantear nueva desintensificación.
• Si la respuesta es incompleta o transitoria: considerar cambio de clase terapéutica.

💡 Perla: la eficacia de la reinducción depende del intervalo libre de fármaco; si es inferior a 6 meses, la recuperación suele ser completa y sostenida.

🧬 4️⃣ Cambio de clase terapéutica

Indicado ante pérdida secundaria de eficacia, anticuerpos neutralizantes o respuesta incompleta tras la reinducción.

• Criterios clínicos y analíticos:

• Mejoría < 50 % tras 12–16 semanas.
  
  

• PCR > 5 mg/L o citocinas inflamatorias persistentes (IL-17, IL-23, IL-13).
  
  

• Anticuerpos anti-fármaco positivos o niveles valle < 3 µg/mL (TDM).
  
  

• Cambio de eje inmunológico sugerido:

• IL-17 → IL-23 (p. ej. secukinumab → risankizumab o guselkumab).
  
  

• IL-23 → IL-17 (p. ej. guselkumab → bimekizumab o ixekizumab).
  
  

• TNF → IL-17 / IL-23 o JAK si respuesta inicial pobre o pérdida sostenida.
  
  

• IL-4Rα / IL-13 → JAK1 selectivo (upadacitinib, abrocitinib) en prurito refractario o xerosis inflamatoria.
  
  

💡 Perla: cambiar de eje inmunológico, no de molécula dentro del mismo, es la clave para romper la resistencia terapéutica y restaurar la tolerancia.

🧠 5️⃣ Factores predictivos de reinducción exitosa

• Intervalo libre de biológico < 6 meses.
• Ausencia de anticuerpos anti-fármaco en monitorización inmunogénica.
• Inflamación basal baja o moderada, sin brote sistémico.
• IMC < 30 kg/m² y metabolismo estable.
• Normalización precoz de PCR y ferritina tras la primera dosis.
• Adherencia óptima y coordinación con Farmacia Hospitalaria.

💡 Perla: la velocidad de descenso de PCR y ferritina durante las primeras 4 semanas predice la solidez de la reinducción clínica.

📅 6️⃣ Seguimiento estructurado tras la reinducción

Controles clínicos: semanas 8, 16 y 24 tras reinicio.
Parámetros: PASI, EASI, DLQI, EVA de prurito.
Analítica trimestral: hemograma, bioquímica, PCR, ferritina, albúmina.
Control estructural: ecografía cutánea o fotografía comparativa.
Reevaluación semestral: citocinas inflamatorias si disponibles.

Si respuesta óptima: mantener esquema estándar durante ≥ 12 meses antes de nuevo intento de desintensificación.

Si respuesta parcial persistente: añadir co-terapia inmunomoduladora (metotrexato, micofenolato) o cambiar de clase terapéutica.

💡 Perla: consolidar la remisión al menos durante un año completo antes de replantear espaciamiento; la inmunidad necesita tiempo para “recordar” el equilibrio.

🧭 7️⃣ Soporte psicológico y educación del paciente

Explicar al paciente que la recaída no significa fracaso, sino reaparición transitoria del eje inflamatorio.

Reforzar la confianza: la capacidad de respuesta a la reinducción indica que la memoria inmunológica está intacta.

Educar en la detección precoz: prurito nocturno, xerosis, eritema tenue, fatiga o rigidez.

Fomentar adherencia, control metabólico, sueño y fotoprotección.

💡 Perla: el estrés y la ansiedad reactivan el eje neuroinmunocutáneo (IL-31 / sustancia P); mantener apoyo psicológico es una forma de inmunomodulación indirecta.

🧩 8️⃣ Consolidación post-reinducción

Mantener el biológico con intervalo estándar durante al menos 12 meses tras recuperar la remisión completa.

Reevaluar PASI, EASI, DLQI, IL-17A, IL-23, IL-13 y PCR cada 6 meses.

Si la estabilidad clínica e inmunológica se mantiene ≥ 12 meses, considerar nuevo ciclo de desintensificación gradual (ver Algoritmo 12.1).

💡 Perla: la reinducción exitosa no finaliza con la piel limpia, sino cuando el sistema inmune recupera su equilibrio funcional sostenido.

🧠 9️⃣ Recomendaciones prácticas finales

Reiniciar siempre con el mismo biológico si la respuesta previa fue completa y sin efectos adversos significativos.

Evitar ciclos repetidos de suspensión y reinicio, que aumentan la inmunogenicidad.

Registrar cada episodio de recaída y reinducción en la historia clínica y la trazabilidad farmacológica.

Coordinar con Farmacia y Enfermería hospitalaria para garantizar disponibilidad inmediata.

No demorar el reinicio esperando analíticas confirmatorias: el tiempo es inflamación.

💡 Perla final: la reinducción no es un retroceso, sino una afinación inmunológica; cada reinicio enseña al sistema inmune cómo mantener el silencio inflamatorio sin olvidar la tolerancia.

Resumen operativo

Detectar precozmente la recaída clínica o bioquímica.
Optimizar el entorno inmunometabólico antes del reinicio.
Reiniciar inmediatamente el mismo biológico con pauta completa.
Reevaluar a las 8–12 semanas; si respuesta incompleta, cambiar de eje terapéutico.
Mantener la pauta estándar durante ≥ 12 meses tras la recuperación.
Registrar todo el proceso con trazabilidad clínica y farmacológica.

🔹 Meta final: restaurar la paz inmunológica cutánea mediante una reinducción precisa, rápida y sostenible, conservando la memoria terapéutica y evitando que el sistema inmunitario olvide cómo estar en equilibrio.