Alopecia cicatricial neutrofílica (foliculitis decalvans / disecante)

Algoritmo 8.8 – Alopecia cicatricial neutrofílica (foliculitis decalvans / foliculitis disecante)

👉 Objetivo: controlar la inflamación neutrofílica crónica, erradicar el Staphylococcus aureus foliculotropo y prevenir la destrucción fibrosa permanente del folículo.

🧠 1. Evaluación inicial

→ Determinar patrón clínico: pápulas, pústulas y costras amarillentas con alopecia cicatricial periférica, a menudo dolorosa o supurativa.
→ Localización típica: vértex y occipital.
→ Tricoscopia: tapones foliculares amarillos, vasos lineales perifoliculares, zonas blanquecinas atróficas.
→ Realizar cultivo bacteriano (S. aureus sensible o resistente a meticilina).
→ Biopsia en casos atípicos: infiltrado neutrofílico perifolicular con destrucción de la unidad pilosebácea.

💡 Perla diagnóstica: la coexistencia de folículos inflamados y áreas fibrosas indica actividad persistente; tratar ambas simultáneamente evita progresión.

⚗️ 2. Estratificación terapéutica

→ Leve: pústulas aisladas, áreas limitadas → antibiótico tópico + higiene.
→ Moderada: lesiones activas múltiples, progresión lenta → antibióticos orales combinados.
→ Grave / disecante: abscesos profundos, trayectos fistulosos → retinoides sistémicos o inmunomoduladores.

💊 3. Tratamiento antibiótico (primera línea)

▪ Doxiciclina 100 mg/12 h o minociclina 100 mg/día
→ 8–12 semanas; efecto antibacteriano y antiinflamatorio.

▪ Clindamicina 300 mg/12 h + Rifampicina 300 mg/12 h
→ 10–12 semanas; pauta clásica de erradicación de S. aureus.
→ Evitar alcohol; monitorizar función hepática.

▪ Alternativas si intolerancia:
→ Azitromicina 500 mg/día × 3 días/semana × 8 semanas.
→ Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h (2–4 semanas).

💡 Perla hospitalaria: el éxito terapéutico no depende del antibiótico, sino de la duración suficiente para descolonizar el folículo y su biofilm.

⚕️ 4. Tratamiento antiinflamatorio e inmunomodulador (segunda línea)

▪ Isotretinoína 0,3–0,5 mg/kg/día durante 6–9 meses
→ Normaliza la queratinización folicular y reduce la colonización bacteriana.
→ Eficaz especialmente en foliculitis disecante o mixta.

▪ Dapsona 50–100 mg/día
→ Acción antineutrofílica; útil en casos resistentes.
→ Control de hemograma y G6PD antes de iniciar.

▪ Corticoides intralesionales (triamcinolona 2,5–5 mg/mL)
→ 0,05 mL/punto cada 1 cm, cada 4–6 semanas, para focos inflamatorios activos.

▪ Corticoide oral en brote doloroso agudo:
→ Prednisona 0,5 mg/kg/día × 2–4 semanas con descenso progresivo.

🧬 5. Terapias biológicas y dirigidas (formas refractarias)

→ Infliximab 5 mg/kg IV cada 8 semanas (bloqueo TNF-α) en formas disecantes graves o síndrome de oclusión folicular.
→ Adalimumab 40 mg SC/semana (uso off-label, casos severos).
→ Anakinra 100 mg SC/día (bloqueo IL-1) en enfermedad pustulosa destructiva recidivante.
→ Apremilast 30 mg/12 h (modulación de TNF-α e IL-8) como alternativa oral experimental.

💡 Perla avanzada: los biológicos se reservan a casos refractarios con afectación inflamatoria persistente o dolor crónico invalidante; requieren control hospitalario y comité farmacoterapéutico.

🧴 6. Fórmulas magistrales tópicas

🔹 Fórmula A – Antibiótica / antiinflamatoria (uso diario)

• Clindamicina 1 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Ácido azelaico 10 %
  
  

• Vehículo hidroalcohólico qsp 100 mL
  💊 Posología: aplicar 1 mL 2 veces/día sobre áreas activas.
  
  

🔹 Fórmula B – Post-inflamatoria / mantenimiento

• Tacrolimus 0,1 %
  
  

• Melatonina 0,003 %
  
  

• Pantenol 1 %
  
  

• Vehículo base emoliente qsp 100 mL
  💊 Posología: 1 vez/día en noches alternas.
  
  

🔹 Fórmula C – Seborreguladora / regenerativa (post-procedimiento)

• Isotretinoína 0,05 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Ácido salicílico 2 %
  
  

• Vehículo hidroalcohólico qsp 100 mL
  💊 Posología: aplicar 1 mL/día tras lavado, evitando costras activas.
  
  

💉 7. Terapias complementarias

→ Microneedling 0,5–1 mm o PRP/PRGF solo en fase inactiva (nunca con pústulas activas).
→ Fototerapia UVA-1 o LED azul para control de inflamación y biofilm.
→ Lavados antisépticos (clorhexidina 4 %, povidona yodada 7,5 %) 2–3 veces/semana.
→ Champú con piritionato de zinc o ketoconazol 2 % alterno.

💡 Perla mecánica: la higiene periódica con antisépticos rompe el biofilm bacteriano y potencia la eficacia antibiótica sistémica.

🧩 8. Plan de mantenimiento

→ Higiene regular con antiséptico + antibiótico tópico intermitente.
→ Evitar cosméticos grasos o aceites en cuero cabelludo.
→ Revisión tricoscópica cada 6 meses para confirmar inactividad.
→ Si recidiva: reiniciar doxiciclina o isotretinoína a dosis de mantenimiento (0,2 mg/kg/día).

💡 Perla final de integración:

“La foliculitis decalvans no es una infección: es una inflamación bacterio-dependiente.
El tratamiento no elimina al estafilococo, lo domestica.”