Tratamiento del vitíligo

Algoritmo 14.4 — Tratamiento del Vitíligo

🎯 Objetivo: lograr la repigmentación estable y duradera mediante el control de la autoinmunidad melanocitaria, la estimulación de la melanogénesis residual y el abordaje integral del impacto estético y emocional del paciente.

El tratamiento debe individualizarse según extensión, localización, tiempo de evolución, fototipo y estabilidad clínica (activa vs. estable).

🧩 1️⃣ Tópicos antiinflamatorios e inmunomoduladores

→ Corticoides clase II–III (mometasona, betametasona, clobetasol en gel o crema):

• Aplicar 1 vez/día durante 4–6 semanas, en ciclos intermitentes (3 semanas ON / 1 semana OFF) para reducir riesgo de atrofia.
  
  

• Más eficaces en lesiones <6 meses de evolución o segmentarias.
  
  

• Evitar uso prolongado facial o intertriginoso.
  
  

→ Inhibidores de la calcineurina:

• Tacrolimus 0,1 % ungüento o pimecrolimus 1 % crema, especialmente indicados en zonas faciales, palpebrales y genitales, donde los corticoides están contraindicados.
  
  

• Aplicar 2 veces/día durante 3–6 meses; puede mantenerse a largo plazo sin riesgo de atrofia.
  
  

• Efecto sinérgico con fototerapia NB-UVB.
  
  

→ Resultados esperables: inicio de repigmentación perifolicular en 6–8 semanas, con mejor respuesta en cara y tronco frente a manos o pies.

☀️ 2️⃣ Fototerapia

→ UVB de banda estrecha (311 nm):

• Tratamiento de referencia para vitíligo generalizado o multifocal.
  
  

• Frecuencia: 2–3 sesiones/semana durante al menos 6–12 meses.
  
  

• Respuesta visible: tras 2–3 meses; máxima a los 9–12 meses.
  
  

• Asociar emolientes, tacrolimus o ruxolitinib tópico para potenciar el efecto.
  
  

• Suspender si no hay mejoría tras 9 meses o si se alcanzó repigmentación completa mantenida ≥6 meses.
  
  

→ Excímer láser (308 nm):

• Ideal para lesiones localizadas o faciales, especialmente perioculares, labios o genitales.
  
  

• Dosis inicial 200–300 mJ/cm², aumentando gradualmente según tolerancia.
  
  

• Eficacia: repigmentación >50 % en 60–70 % de casos tras 12–16 semanas.
  
  

• Puede combinarse con tacrolimus tópico o minoxidil.
  
  

🧬 3️⃣ Inhibidores de JAK tópicos y sistémicos

→ Ruxolitinib crema 1,5 % (Opzelura®):

• Primera terapia aprobada (EMA/FDA 2023) para vitíligo no segmentario.
  
  

• Aplicar 2 veces/día en áreas afectadas (≤10 % de superficie corporal).
  
  

• Efecto principal: inhibición del eje IFN-γ / CXCL10 / STAT1, responsable de la pérdida de melanocitos.
  
  

• Resultados: repigmentación significativa en cara y cuello (>75 % en 52 semanas).
  
  

• Perfil de seguridad favorable; reacciones locales leves (eritema o prurito).
  
  

• Puede combinarse con fototerapia NB-UVB para potenciar la respuesta.
  
  

→ JAK sistémicos (off-label):

• Tofacitinib oral 5 mg/12 h o Baricitinib 4 mg/día.
  
  

• Útiles en vitíligo extenso, rápido o refractario a terapias tópicas.
  
  

• Asociar fototerapia (efecto sinérgico demostrado en estudios abiertos).
  
  

• Control analítico trimestral: hemograma, transaminasas, perfil lipídico y creatinina.
  
  

• Precauciones: cribado infeccioso (HBV, HCV, VIH, IGRA) previo y monitorización estrecha.
  
  

🧫 4️⃣ Cirugía y terapias de repigmentación autóloga

→ Indicadas únicamente en vitíligo estable ≥12 meses, sin aparición de nuevas lesiones ni fenómeno de Koebner.

Técnicas disponibles:

• Minigrafting (miniinjertos foliculares o epidérmicos): pequeños fragmentos autólogos trasplantados en zonas acrómicas.
  
  

• Injertos epidérmicos por succión: obtención de láminas finas de epidermis con melanocitos activos.
  
  

• Suspensiones celulares de melanocitos o melanocitos-queratinocitos cultivados: aplicadas sobre dermoabrasión o láser CO₂, permiten repigmentación homogénea.
  
  

→ Requieren equipo especializado en cirugía dermatológica y área donante sin enfermedad activa.
→ Tasas de repigmentación global: 60–80 %, con mejor respuesta facial y torácica.

🌿 5️⃣ Abordaje integral y mantenimiento

→ Emolientes y fotoprotección diaria (FPS ≥50) para evitar contraste entre zonas pigmentadas y acrómicas.
→ Control del estrés, frecuente factor de exacerbación inmunológica.
→ Suplementación con vitamina D3, antioxidantes (polypodium leucotomos, Ginkgo biloba, zinc, selenio) si déficit documentado.
→ Apoyo psicológico y maquillaje médico (camuflaje) para reducir impacto social.
→ Revisiones cada 8–12 semanas para evaluar extensión (VASI) y grado de repigmentación.

💡 Perla clínica

El ruxolitinib tópico 1,5 % (Opzelura®) es la primera terapia aprobada que logra repigmentación facial significativa (>75 % en 52 semanas) mediante inhibición directa del eje IFN-γ/CXCL10, con un perfil de seguridad excelente y mínima absorción sistémica. Su combinación con fototerapia NB-UVB ofrece una de las tasas de éxito más elevadas en vitíligo no segmentario.

Resumen operativo:
→ Corticoides o tacrolimus/pimecrolimus tópicos en fases iniciales o localizadas.
→ Fototerapia NB-UVB o excímer como tratamiento de base en lesiones activas.
→ Ruxolitinib crema o JAK sistémicos en casos refractarios o extensos.
→ Cirugía de repigmentación autóloga en formas estables ≥12 meses.
→ Mantenimiento con fotoprotección, emolientes y control inmunológico prolongado.