Urticaria inducible / autoinflamatoria

🔥 Algoritmo 4.2 – Urticaria inducible y formas autoinflamatorias

🎯 Objetivo clínico
Identificar las urticarias inducibles y distinguirlas de los síndromes autoinflamatorios urticariformes, aplicando pruebas provocativas estandarizadas y estableciendo un algoritmo terapéutico escalonado que incluya biológicos dirigidos a IL-1 o IL-6 en casos refractarios.

1️⃣ Clasificación clínica – Tipos de urticaria inducible

📋 Urticarias físicas:
→ Dermográfica: habones lineales tras fricción o rascado.
→ Colinérgica: habones micropapulosos tras ejercicio, calor o estrés emocional.
→ Por presión retardada: habones o edema 3–6 h tras presión prolongada (cinturón, mochila).
→ Frío-inducida: habones o angioedema tras exposición a bajas temperaturas o líquidos fríos.
→ Solar o térmica: habones localizados en zonas expuestas a luz o calor directo.
→ Vibratoria o acuagénica: reacciones raras, generalmente idiopáticas o familiares.

💡 Perla clínica: cada forma inducible responde a un estímulo físico reproducible, mientras que las urticarias autoinflamatorias cursan con fiebre, dolor articular o síntomas sistémicos.

2️⃣ Diagnóstico – Pruebas provocativas y estudios complementarios

🧪 Pruebas provocativas específicas:
→ Dermografismo: pasar una espátula o punta roma sobre antebrazo; lectura a los 10 min.
→ Frío: cubo de hielo o dispositivo TempTest®, aplicado 5 min; lectura 10–15 min.
→ Presión retardada: peso estándar (5 kg) durante 15 min sobre antebrazo; reacción diferida a 4–6 h.
→ Colinérgica: ejercicio controlado o baño caliente; observar habones micropapulosos.
→ Solar: exposición a luz UVA/UVB controlada; definir umbral energético.

📋 Analítica orientativa:
→ Hemograma, VSG o PCR, ferritina y proteína SAA (descartar inflamación sistémica).
→ En sospecha de síndrome autoinflamatorio: estudio genético de NLRP3, NLRP12, PLCG2, TNFRSF1A.
→ Determinación de IL-1β y IL-6 séricas si fiebre recurrente o brotes urticariformes con leucocitosis neutrofílica.

💡 Perla práctica: las urticarias autoinflamatorias suelen mostrar ausencia de eosinofilia e histaminemia y una elevación persistente de PCR y SAA.

3️⃣ Escalado terapéutico – Urticarias inducibles

🔹 Paso 1 – Evitación del estímulo + Antihistamínicos H1 no sedantes
→ Medida básica y primera línea universal.
→ Antihistamínicos de 2.ª generación (cetirizina, fexofenadina, bilastina) 1×/día, con posible escalado hasta 4×/día.
→ En casos de urticaria por frío o presión, considerar combinación con montelukast o antihistamínico nocturno sedante.

🔹 Paso 2 – Terapia de segunda línea (Omalizumab)
→ Indicado en urticarias inducibles refractarias, especialmente urticaria por frío, dermográfica y colinérgica.
→ Dosis: 300 mg SC cada 4 semanas; valorar aumento a 450–600 mg si respuesta parcial.
→ Evaluar respuesta en 8–12 semanas.

🔹 Paso 3 – Inmunomoduladores sistémicos clásicos
→ Ciclosporina A 2–4 mg/kg/día, 3–6 meses, con monitorización tensional y renal.
→ Colchicina o dapsona en formas neutrofílicas (particularmente presión retardada).
→ Corticoides orales cortos (<10 días) en crisis graves o con edema laríngeo asociado.

💡 Perla clínica: la combinación Omalizumab + Antihistamínico es sinérgica y logra remisión completa en 60–80 % de las urticarias inducibles persistentes.

4️⃣ Urticarias autoinflamatorias – Diagnóstico diferencial y manejo específico

🧬 Síndromes principales:
→ CAPS (Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes): urticaria fría familiar, Muckle-Wells, NOMID/CINCA.
→ TRAPS (TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome): fiebre recurrente, dolor abdominal, lesiones migratorias.
→ Schnitzler: urticaria crónica + fiebre + gammapatía monoclonal IgM.
→ PLAID/NLRP12-ASD: urticaria inducida por frío con base genética autosómica dominante.

🩺 Claves clínicas orientadoras:
→ Fiebre, artralgias, cefalea, hipoacusia neurosensorial, fatiga.
→ Lesiones urticariformes que duran >24 h, no migratorias, y dejan leve hiperpigmentación residual.
→ PCR y SAA elevadas en brotes.

5️⃣ Tratamientos biológicos dirigidos (bloqueo IL-1 / IL-6)

💉 Anakinra (Kineret®):
→ Antagonista recombinante del receptor de IL-1.
→ Dosis: 100 mg SC/día, respuesta rápida en 1–3 días.
→ Indicado en CAPS, Schnitzler, urticarias autoinflamatorias resistentes a Omalizumab o corticoides.
→ Efectos adversos: reacciones locales, infecciones respiratorias, neutropenia leve.

💉 Canakinumab (Ilaris®):
→ Anticuerpo monoclonal anti-IL-1β de larga acción.
→ Dosis: 150 mg SC cada 4–8 semanas (ajustar según respuesta).
→ Alta eficacia en CAPS y síndromes IL-1 dependientes con remisiones prolongadas.

💉 Tocilizumab (RoActemra®):
→ Anticuerpo monoclonal anti-IL-6.
→ Dosis: 8 mg/kg IV cada 4 semanas o 162 mg SC semanal.
→ Alternativa en pacientes con hiper-IL-6, fiebre persistente o elevación sostenida de PCR/SAA.

💡 Perla práctica: los bloqueadores de IL-1 logran remisión clínica completa en >80 % de síndromes autoinflamatorios; su efecto es diagnóstico y terapéutico.

6️⃣ Seguimiento y mantenimiento

📆 Reevaluar cada 3–6 meses la respuesta clínica (UAS7, SAA, PCR).
🧩 Monitorizar función hepática, renal y hemograma según fármaco.
🏥 Coordinación con unidades de dermatología, inmunología y reumatología para manejo conjunto.
💬 Educar al paciente sobre signos de alerta infecciosa y adherencia al tratamiento biológico.

🐚 Perlas clínicas de integración

• La urticaria inducible es reproducible, mientras que las formas autoinflamatorias cursan con fiebre, dolor y marcadores inflamatorios elevados.
• Omalizumab controla la mayoría de las urticarias físicas, excepto las IL-1 dependientes.
• Anakinra y Canakinumab son fármacos de referencia en síndromes autoinflamatorios urticariformes refractarios.
• Tocilizumab puede ser útil en pacientes con fenotipo intermedio IL-6 dependiente o resistencia a IL-1.
• La detección temprana de fiebre y elevación de SAA previene daño orgánico crónico y amiloidosis secundaria.