Manejo de infecciones y eventos inmunológicos

🦠 Algoritmo 13.3 — Manejo de infecciones y eventos inmunológicos durante terapias inmunomoduladoras

🎯 Objetivo: preservar la seguridad del paciente mediante una actuación precoz, estructurada y reversible ante infecciones intercurrentes o eventos inmunológicos graves, evitando complicaciones sistémicas y pérdida de eficacia del tratamiento biológico.

🧩 1️⃣ Identificación del tipo de evento

🔹 Infecciones leves: infecciones respiratorias altas, cistitis, herpes simple localizado, impétigo o foliculitis.
→ Suelen resolverse con tratamiento convencional y no requieren suspensión prolongada.

🔹 Infecciones moderadas o graves: neumonía, celulitis, herpes zóster diseminado, abscesos, fiebre persistente > 38 °C.
→ Requieren suspensión temporal del biológico e instauración de tratamiento antimicrobiano dirigido.

🔹 Reactivaciones virales o infecciones oportunistas: VHB, VHC, tuberculosis, Listeria, Pneumocystis, histoplasmosis.
→ Precisan derivación a Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas para valoración integral y tratamiento específico antes de la reintroducción del inmunomodulador.

⚕️ 2️⃣ Actuación inmediata ante sospecha de infección

→ Suspender temporalmente el biológico o inmunosupresor en cuanto se confirme infección significativa o fiebre no filiada.
→ Realizar evaluación clínica completa: foco probable, temperatura, signos vitales.
→ Solicitar hemograma, PCR, procalcitonina, urocultivo y Rx de tórax (si síntomas respiratorios).
→ Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico según localización y gravedad.
→ Una vez resuelta la infección, reanudar el biológico cuando el paciente esté afebril ≥ 48 h, con PCR normalizada y recuperación clínica completa.

🧠 3️⃣ Manejo de reactivaciones virales

→ Hepatitis B:

• Si HBsAg positivo o anti-HBc positivo, iniciar profilaxis antiviral (entecavir o tenofovir) antes del biológico.
  
  

• Mantenerla durante el tratamiento y 6–12 meses tras la suspensión.
  
  

• Reintroducir biológico solo tras normalización de transaminasas y carga viral indetectable.
  
  

→ Hepatitis C:

• Evitar inicio de biológicos hasta completar tratamiento antiviral directo (DAA) y confirmar negativización del ARN-VHC.
  
  

→ Herpes zóster:

• Suspender el biológico y tratar con aciclovir/valaciclovir sistémico.
  
  

• Reintroducir 2–4 semanas tras resolución completa.
  
  

• Valorar vacunación Shingrix® (no viva) antes de reinicio si ≥ 50 años o inmunosupresión crónica.
  
  

→ COVID-19:

• Suspender temporalmente la inmunoterapia hasta resolución completa.
  
  

• Evitar reintroducción antes de 14 días sin fiebre ni síntomas.
  
  

🧩 4️⃣ Tuberculosis latente o activa

→ Si IGRA positivo o historia previa de TB latente, derivar a Medicina Interna o Neumología.
→ Iniciar profilaxis con isoniazida ± rifampicina al menos 4 semanas antes del biológico.
→ En TB activa, suspender inmunomodulación hasta completar tratamiento antituberculoso inicial (mínimo 2 meses).
→ Reintroducir el biológico solo con autorización de Medicina Interna y evidencia de curación o control.

🧬 5️⃣ Eventos inmunológicos graves o paradójicos

→ Ejemplos: lupus inducido, colitis, uveítis, sarcoidosis cutánea, reacciones tipo vasculitis.
→ Suspender el biológico sospechoso y derivar al servicio correspondiente (Reumatología, Digestivo, Oftalmología).
→ Considerar cambio de clase terapéutica (p. ej., anti-TNF → anti-IL17/23).
→ Documentar el evento en la historia clínica y notificar a farmacovigilancia hospitalaria.

📅 6️⃣ Reintroducción del tratamiento

✅ Solo tras resolución completa de la infección o evento inmunológico.
✅ Confirmar ausencia de fiebre, PCR normalizada y cultivos negativos.
✅ Reiniciar con la misma dosis y frecuencia si la tolerancia previa fue buena.
✅ Si hubo toxicidad grave o reactivación viral, considerar cambio de clase o pauta más espaciada.

🧭 Plan operativo

• Suspender temporalmente el biológico ante cualquier infección clínicamente relevante.
  
  

• Tratar la infección hasta resolución completa y comprobar normalización de parámetros.
  
  

• Reintroducir tras recuperación, nunca durante la fase febril o con PCR elevada.
  
  

• Derivar a Medicina Interna ante reactivación viral (HBV, HCV, VIH) o tuberculosis latente/activa.
  
  

• Mantener registro detallado de cada episodio infeccioso y decisiones terapéuticas asociadas.
  
  

Resumen operativo:
Suspender temporalmente el biológico, tratar la infección, y reintroducir tras resolución clínica completa.
Derivar a Medicina Interna si existe reactivación viral o tuberculosis latente.