⚙️ Algoritmo de elección rápida de inhibidores JAK en dermatología

💡 Idea-fuerza

Elige el JAK según lo que ves en la piel, no por el nombre de la enfermedad.
Cada fenotipo clínico revela el eje inflamatorio dominante, y ese eje define qué pareja JAK-STAT manda.
El secreto es intervenir en el circuito correcto, en el momento justo, y saber cuándo cambiar de dial antes de perder respuesta.

🔹 Paso 1. Fenotipo → Eje inmunológico

Picor, exudación, liquenificación, eccema blando → eje Th2 / IL-4-13 / STAT6 → JAK1
Placas eritemato-escamosas, pustulosas o queratósicas → eje Th17 / IL-23 / STAT3 → TYK2 o JAK2
Máculas frías, despigmentadas, eritema violáceo, infiltrado linfocitario → eje IFN / Th1 / STAT1 → JAK1 o JAK2
Caída de pelo, vitíligo activo, lesiones liquenoides autoinmunes → eje γc / IL-2-15 / STAT5 → JAK3 o JAK3-TEC
Prurito neuropático, urticaria crónica, eccema nodular → eje IL-31 / JAK1-JAK2 / STAT3-5 → JAK1
Fibrosis, esclerodermia localizada, queloide → eje IL-6 / TGF-β / STAT3-5 → JAK1-2 o TYK2

🔹 Paso 2. Elección inicial del inhibidor

Predomina picor o atopia → iniciar JAK1 selectivo (Abrocitinib / Upadacitinib).
Fenotipo psoriasiforme o mixto Th17-Th1 → iniciar TYK2 (Deucravacitinib) o JAK1-2 (Baricitinib).
Autoinmunidad linfocitaria pura (AA, vitíligo) → iniciar JAK3 / TEC (Ritlecitinib).
Inflamación sistémica o neutrofílica → iniciar JAK1-2 (Ruxolitinib / Baricitinib).

🔹 Paso 3. Evaluación de respuesta

Semana 4–6 → ¿ha bajado el picor o el eritema?

• Si sí → mantener dosis y valorar reducción progresiva de tópicos.
  
  

• Si no → confirmar adherencia, ajustar dosis o añadir tópico proactivo.
  
  

Semana 8–12 → ¿hay mejoría visible (>50 %)?

• Si sí → continuar; control analítico estándar.
  
  

• Si no → evaluar escape por cross-talk: revisar eje alternativo.
  
  

Semana 12–16 → umbral de decisión definitiva.

• JAK1 sin mejoría → rotar a JAK2 o TYK2.
  
  

• JAK2 con citopenias o sin respuesta → rotar a TYK2 (si Th17) o JAK3 (si autoinmunidad).
  
  

• JAK3 / TEC sin recrecimiento capilar o repigmentación → rotar a JAK1.
  
  

• TYK2 estable pero insuficiente → valorar escalada a biológico IL-23 o IL-17.
  
  

🔹 Paso 4. Pausas y reinducción

Infección moderada o cirugía programada:
– Suspender 3–5 días antes (según semivida).
– Reintroducir 3–7 días después si sin fiebre ni signos inflamatorios.

Transaminasas o hemograma alterados:
– Pausa si ALT/AST >3×LSN o leucocitos <2.000/mm³.
– Reintroducir al normalizar, con reducción del 25–50 % de dosis.

Pérdida de respuesta tras pausa:
– Reinducción con la dosis plena durante 4–6 semanas.
– Si no hay recuperación, rotar de mecanismo (p. ej., JAK → biológico IL-23).

🔹 Paso 5. Estrategia de rotación (giro terapéutico)

JAK1 → TYK2 cuando pasa de eccema húmedo a placa seca psoriasiforme.
JAK1 → JAK3 / TEC cuando emerge alopecia o vitíligo sobre terreno atópico.
JAK2 → TYK2 cuando persiste inflamación sin hematotoxicidad admisible.
TYK2 → JAK1 si hay picor residual o eczema mixto.
JAK3 → JAK1 si reaparece inflamación Th2 o prurito.

🔹 Umbrales de seguridad y pausa obligatoria

• Leucocitos <2.000/mm³ o linfocitos <500/mm³ → detener y reevaluar.
• ALT/AST >3× LSN → pausa hasta normalización.
• Triglicéridos >500 mg/dl o LDL >190 mg/dl → ajustar dieta/tratamiento, mantener si controlable.
• Trombosis confirmada o embolia pulmonar → suspender definitivamente (excepto causa reversible).
• Infección grave o fiebre ≥38 °C persistente → suspender hasta resolución.

🧠 Reglas de oro

• Respuesta rápida (picor, sueño, textura) → JAK1.
• Respuesta profunda (placas, grosor, inflamación sistémica) → JAK2 o TYK2.
• Respuesta inmunológica (repigmentación, recrecimiento capilar) → JAK3 / TEC.
• La falta de respuesta no es fallo del fármaco, es cambio del STAT dominante.
• Pausa breve ≠ recaída: el eje tarda semanas en reactivarse; aprovecha para reajustar.

🐚 Perlas clínicas

• Escoge el JAK según el lenguaje que habla la piel, no el diagnóstico administrativo.
• Si no hay alivio visible o sentido por el paciente a la semana 12, gira de mecanismo sin miedo.
• Rotar pronto mantiene la confianza terapéutica y evita inflamación crónica resistente.
• La pausa inteligente salva eficacia: nunca reintroduzcas sin analítica, pero tampoco demores si todo está normal.
• El éxito real del eje JAK-STAT es su reversibilidad: ajustar, no abandonar.