⚗️ Algoritmo 9.3 — Manejo del prurito refractario

🎯 Objetivo clínico
Controlar el prurito crónico resistente a antihistamínicos y corticoides, identificando los mecanismos inflamatorios, neuropáticos y centrales implicados, e integrando terapias sistémicas, neuromoduladoras y biológicas de forma escalonada y segura.
El propósito es romper el círculo picor–rascado–inflamación, restaurando la calidad de vida y el sueño del paciente.

🧩 1️⃣ Evaluación inicial

Confirmar y tratar causas secundarias o asociadas:
• Xerosis, insuficiencia renal o hepática, colestasis, ferropenia, linfoma cutáneo, dermatitis atópica activa.
• Revisar fármacos pruritógenos: opiáceos, IECAs, estatinas, hidroclorotiazida, inhibidores de JAK, antipalúdicos, anti-TNF.
• Cuantificar la intensidad con EVA o NRS de prurito (0–10).
• Registrar distribución, cronología, ritmo circadiano y factores desencadenantes (calor, estrés, sudoración, ansiedad).
• Evaluar impacto emocional, alteración del sueño y calidad de vida (DLQI o ItchyQoL).

💡 Perla: el prurito persistente > 6 semanas debe considerarse una enfermedad en sí misma y abordarse de manera multidimensional, no como síntoma aislado.

⚙️ 2️⃣ Estratificación fisiopatológica

Prurito inflamatorio: mediado por IL-4, IL-13, IL-31, TSLP, típico de dermatitis atópica, eccemas, prurigo nodular o lupus cutáneo.

Prurito neuropático: lesión o disfunción de fibras C aferentes o vías espinotalámicas (ej. neuropatía diabética, prurito postherpético, parestesias localizadas).

Prurito central o psicógeno: alteración en la neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica o opioide, frecuente en depresión, ansiedad o dismorfofobia.

Prurito mixto: combinación de mecanismos periféricos e inflamatorios (ej. prurigo nodular o liquen simple crónico).

💡 Perla: el perfil fisiopatológico mixto es el más habitual; cada paciente requiere un enfoque combinatorio individualizado.

🧠 3️⃣ Escalonamiento terapéutico

A. Gabapentinoides (primera línea en prurito neuropático o idiopático)

💊 Gabapentina: iniciar con 100–300 mg/noche, titular hasta 900–1800 mg/día en 2–3 tomas.
💊 Pregabalina: comenzar con 25–50 mg/noche, aumentar gradualmente hasta 150–300 mg/día; máximo 600 mg/día.

📆 Efecto clínico: visible en 2–4 semanas.
⚠️ Precaución: ajustar dosis en insuficiencia renal o en ancianos; reducir dosis nocturna si hay somnolencia o mareo.
💡 Perla: los gabapentinoides son especialmente eficaces en prurito nocturno neuropático y disestesias localizadas.

B. Moduladores del eje IL-4 / IL-13 (prurito inflamatorio)

💉 Dupilumab: dosis inicial 600 mg SC (2 inyecciones de 300 mg), luego 300 mg cada 2 semanas.
Indicado en dermatitis atópica moderada-grave con prurito intenso refractario.
Efecto antipruriginoso: inicio en 2–4 semanas, con reducción mantenida del picor y mejora del sueño.
💡 Uso off-label: eficaz también en pruritos idiopáticos, urémicos o colestásicos refractarios.
💡 Perla: dupilumab normaliza la señal del IL-31–JAK1 y restablece la tolerancia cutánea; es el estándar actual de referencia.

C. Agonistas del receptor κ-opioide (prurito central o urémico)

💊 Nalfurafina: 2,5–5 µg/día oral o IV (autorizado en Japón para prurito urémico).
Reduce la señal pruriginosa central al modular el eje opioide kappa.
⚠️ No disponible en Europa; considerar en contextos compasivos o estudios clínicos.
💡 Perla: especialmente útil en prurito urémico o colestásico refractario a gabapentinoides.

D. Antagonistas del receptor neuroquinina-1 (NK1)

💊 Serlopitant: 5 mg/día;
💊 Tradipitant: 85 mg/día.
Ambos bloquean la sustancia P y reducen la excitabilidad de las fibras sensoriales.
📈 Fase clínica: eficacia demostrada en prurito nodular, atópico y colestásico (fase III).
🧬 Estado actual: uso experimental / off-label en Europa.
💡 Perla: los NK1 antagonistas controlan el componente neuroemocional del picor, especialmente en pacientes con ansiedad o hipersensibilidad somática.

E. Antagonistas µ-opioides (prurito central y mixto)

💊 Naltrexona convencional: 25–50 mg/día, indicada en prurito colestásico, urémico o idiopático.
⚠️ Control hepático cada 3–6 meses.

💊 Naltrexona en baja dosis (Low-Dose Naltrexone, LDN):
• Iniciar con 0,5 mg/noche durante 3–5 días, aumentar 0,5–1 mg/semana.
• Mantenimiento 1,5–4,5 mg/noche (2–3 h antes de dormir).
• Duración mínima de prueba: 8–12 semanas.
• Fórmula magistral a partir de comprimidos de 50 mg.

🧠 Mecanismo: bloqueo transitorio del receptor µ-opioide con rebote endorfínico y inhibición de microglía, reduciendo IL-6 y TNF-α.
⚠️ No combinar con opioides analgésicos.
💡 Perla: la LDN es especialmente eficaz en prurito refractario, prurigo nodular, lupus cutáneo, morfea y liquen plano; mejora progresiva a las 6–8 semanas y tolerancia excelente.

F. Terapias complementarias y alternativas

Antagonistas IL-31RA (Nemolizumab): indicados para dermatitis atópica y prurigo nodular; eficacia rápida sobre el prurito (pendiente aprobación EMA).

Fototerapia UVB-NB: útil en pruritos multifactoriales o asociados a xerosis.

Terapia fotodinámica en lesiones localizadas de prurigo nodular o liquen simple.

Terapia cognitivo-conductual, mindfulness y técnicas de relajación: reducción del componente emocional y del impulso rascador.

💡 Perla: combinar neuromoduladores + biológicos + psicoterapia ofrece mejores resultados que la monoterapia en pruritos mixtos (inflamatorio-neuropático).

⏱️ 4️⃣ Seguimiento y evaluación de la respuesta

Frecuencia: revisiones cada 4–6 semanas durante el ajuste y luego cada 3 meses.

Monitorización clínica: intensidad del prurito (EVA/NRS), frecuencia nocturna, calidad de sueño, DLQI.

Analítica: función hepática (naltrexona, duloxetina), renal (gabapentinoides), y PCR o IL-6 para seguimiento inflamatorio.

Ajustes terapéuticos:
• Incrementar dosis o asociar neuromodulador si la respuesta < 50 %.
• Reducir progresivamente al alcanzar control estable ≥ 3 meses.
• Combinar fármacos con mecanismos diferentes en prurito mixto (ej. gabapentina + LDN, o dupilumab + LDN).

💡 Perla: la reducción del prurito nocturno precede a la mejoría global; su desaparición es el marcador clínico de éxito terapéutico.

🧭 5️⃣ Consideraciones multidisciplinarias

Coordinación dermatología–psiquiatría–neurología–nefrología–hepatología, según etiología.

Abordaje psicoterapéutico: incluir técnicas de control de impulso, reestructuración cognitiva y manejo del estrés.

Educación del paciente: explicar que el prurito crónico no es una alergia persistente, sino una disregulación neuroinmunitaria; esto mejora la adherencia y reduce la frustración.

💡 Perla: el tratamiento integral del prurito refractario exige paciencia, combinaciones racionales y seguimiento continuado; cada mejora, aunque parcial, debe consolidarse antes de avanzar.

🧠 Resumen operativo

1️⃣ Confirmar y tratar causas secundarias.
2️⃣ Identificar el mecanismo predominante (inflamatorio, neuropático, central o mixto).
3️⃣ Iniciar gabapentinoides como primera línea; asociar biológico o LDN según perfil.
4️⃣ Añadir terapias dirigidas (dupilumab, NK1, κ/µ opioides) si prurito refractario.
5️⃣ Complementar con psicoterapia y fototerapia.
6️⃣ Reevaluar cada 4–6 semanas y ajustar según respuesta y tolerancia.

🐚 Perlas clínicas finales

• El prurito crónico refractario casi nunca tiene una causa única; el enfoque combinado es el más eficaz.
• Gabapentinoides + LDN son altamente efectivos en pruritos neuropáticos nocturnos.
• Dupilumab es el estándar de oro en prurito inflamatorio resistente, con excelente seguridad y control sostenido.
• La LDN (1,5–4,5 mg/noche) ofrece una alternativa accesible y segura, con mejoría progresiva visible a las 6–8 semanas.
• Abordar simultáneamente los componentes neuroinmunes, metabólicos y emocionales es la única vía hacia una remisión funcional completa del picor.