🔁 ALGORITMO 3.4 – CRISIS AGUDA Y MANTENIMIENTO EN DERMATITIS ATÓPICA (DA)

🎯 Objetivo clínico
Controlar rápida y eficazmente las exacerbaciones agudas de la dermatitis atópica moderada-grave, prevenir la extensión de los brotes y garantizar la estabilidad inmunológica a largo plazo, mediante un enfoque escalonado que combine terapia sistémica de rescate, mantenimiento proactivo y rotación terapéutica planificada.

1️⃣ FASE DE CRISIS AGUDA – CONTROL DE LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA

🔥 Indicaciones
→ Brote extenso o de rápida progresión, con prurito intenso, insomnio o afectación de zonas funcionales críticas.
→ Fracaso transitorio del control con tópicos o exacerbación durante la retirada del tratamiento previo.

💊 Opciones terapéuticas de rescate
→ Corticoides orales: prednisona 0,5–0,7 mg/kg/día (máx. 40 mg) × 5–10 días → retirada rápida o suspensión directa una vez controlado el brote.
→ Ciclosporina A: 3–5 mg/kg/día × 4–8 semanas → útil en brotes graves o recaídas tras suspender corticoides; puente hacia biológico o inhibidor JAK1.
→ Antihistamínicos sedantes (hidroxicina, doxilamina) → apoyo sintomático nocturno.

⚠️ Precauciones
→ Evitar corticoides orales > 14 días por riesgo de rebote y efectos metabólicos.
→ Controlar TA, creatinina y transaminasas con ciclosporina.
→ Prevenir sobreinfección cutánea con higiene y antisépticos tópicos (clorhexidina o permanganato diluido).

💡 Perla clínica
Si el paciente necesita ciclos repetidos de corticoides, indica fracaso del control inmunológico → escalar a biológico o inhibidor JAK1.

2️⃣ FASE DE TRANSICIÓN – CONSOLIDACIÓN Y AJUSTE TERAPÉUTICO

🔄 Objetivo: estabilizar la piel, modular la hiperreactividad cutánea y prevenir recaídas.

→ Reforzar tratamiento tópico proactivo con corticoide suave o tacrolimus 2 veces/semana en zonas recurrentes.
→ Mantener emoliente funcional diario (ceramidas, urea 5 %, glicerol).
→ Introducir o reinstaurar tratamiento sistémico de mantenimiento:
 • Dupilumab o Tralokinumab → predominio Th2 o afectación facial.
 • Lebrikizumab → perfil IL-13 alto o intolerancia ocular previa.
 • Upadacitinib o Abrocitinib → prurito intenso o necesidad de control rápido.
→ Reevaluar a las 12–16 semanas (EASI, SCORAD, DLQI) → ajustar dosis o mecanismo terapéutico.
→ Considerar rotación planificada (biológico ↔ JAK ↔ tópico) cada 12–18 meses para evitar pérdida de eficacia.

💡 Perla práctica
La rotación preventiva mantiene eficacia, evita tolerancia funcional y reduce toxicidad acumulada.

3️⃣ FASE DE MANTENIMIENTO – ESTABILIDAD INMUNOLÓGICA Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

🧴 Terapia tópica proactiva
→ Aplicar 2 días/semana corticoide suave o tacrolimus en zonas previamente activas.
→ Emoliente diario en todo el tegumento, especialmente tras el baño.
→ En xerosis intensa, añadir urea 5 % o niacinamida 2–5 %.

📆 Reevaluación periódica
→ Seguimiento clínico cada 8–12 semanas el primer año; luego cada 3–6 meses.
→ Analítica según fármaco: hemograma, función hepática y renal, perfil lipídico.
→ Revisión vacunal anual: HBV, VZV, MMR, COVID-19.

🤝 Educación del paciente
→ Enseñar control ambiental, elección de ropa, hidratación cutánea, sueño y manejo del estrés.
→ Reforzar la continuidad del tratamiento incluso en remisión.

💡 Perla clínica
La adherencia sostenida y la rutina proactiva son el pilar fundamental para prolongar los periodos libres de brotes.

4️⃣ INDICADORES DE RESPUESTA Y ROTACIÓN TERAPÉUTICA

📈 Objetivos terapéuticos
→ EASI-75 o DLQI ≤ 5 en 16–24 semanas.
→ Ausencia de brotes sistémicos ≥ 6 meses.
→ Prurito < 3/10 (EVA) y sueño normalizado.

🔁 Rotación o ajuste
→ Respuesta parcial a biológico > 6 meses: cambiar a inhibidor JAK1.
→ Prurito controlado pero recaídas cutáneas: combinar biológico + tópico intensivo.
→ Pérdida de respuesta o efectos adversos: pasar a otro mecanismo (IL-4/13 ↔ JAK ↔ ICN).

🐚 PERLAS CLÍNICAS DE INTEGRACIÓN

• Los corticoides sistémicos deben usarse solo como puente, nunca de forma crónica.
• Ciclosporina puente útil en DA grave mientras se tramita biológico o JAK.
• Las estrategias proactivas y rotaciones planificadas evitan rebotes y reducen toxicidad acumulada.
• La educación estructurada (fases, signos de recaída, adherencia) previene más brotes que cualquier ajuste farmacológico.
• El mantenimiento exitoso exige equilibrio entre control inmunológico y cuidado de la barrera cutánea.