Tratamiento de la alopecia areata

💊 Algoritmo 14.3 — Tratamiento de la Alopecia Areata (AA)

🎯 Objetivo: restaurar el crecimiento piloso y frenar la autoinmunidad perifolicular mediante terapias tópicas, infiltradas o sistémicas, seleccionadas según extensión, duración, edad del paciente y actividad inflamatoria.

🧩 1️⃣ Corticoides tópicos e infiltrados locales

🔹 Infiltración intralesional (elección en AA en placas limitadas):
→ Triamcinolona acetonida 2,5–5 mg/mL, inyectando 0,1 mL por punto con aguja fina (30 G) cada 1 cm², evitando zonas de piel atrófica.
→ Repetir cada 4–6 semanas, con un máximo de 3 mL por sesión.
→ Indicada especialmente en cuero cabelludo, cejas o barba, donde el recrecimiento puede observarse a partir de las 6–8 semanas.
→ Riesgo principal: atrofia cutánea local, hipopigmentación o telangiectasias (minimizar con técnica intradérmica estricta y dilución adecuada).

🔹 Alternativas tópicas de alta potencia:
→ Clobetasol propionato espuma, champú o loción, 1–2 veces/día durante 6–8 semanas.
→ En cuero cabelludo extenso o zonas sensibles, alternar con corticoides de potencia media (mometasona, betametasona valerato).
→ Puede combinarse con minoxidil tópico para potenciar la fase anágena.
→ En niños: preferir betametasona 0,05 % o mometasona furoato, aplicadas 1 vez/día, 4–6 semanas, bajo control médico.

⚗️ 2️⃣ Inmunoterapia tópica de contacto (SADBE / DPCP)

→ Indicada en AA extensa (>30 % del cuero cabelludo), recurrente o refractaria a corticoides.

Significado de las siglas:

• SADBE: Squaric Acid Dibutyl Ester (éster dibutílico del ácido esquárico).
  
  

• DPCP: Diphenylcyclopropenone (difenilciclopropenona).
  
  

→ Fase de sensibilización: aplicar SADBE o DPCP al 0,001 % en un área pequeña del cuero cabelludo.
→ Fase de mantenimiento: incrementar concentración progresiva hasta 0,01–1 %, 1 aplicación semanal bajo supervisión hospitalaria.
→ Objetivo: inducir una dermatitis alérgica controlada, desviando la respuesta inmunitaria y promoviendo recrecimiento piloso.
→ Eficacia: tasas de respuesta del 40–60 % en estudios clínicos; mejor en pacientes jóvenes y con evolución <5 años.
→ Efectos adversos: eccema intenso, adenopatías cervicales, hiperpigmentación residual.
→ Precisa entorno hospitalario especializado con personal entrenado y medidas de seguridad.

💡 3️⃣ Estimuladores del crecimiento piloso (minoxidil tópico y oral)

→ Minoxidil 5 % tópico: aplicar 1–2 veces/día en áreas afectadas, tanto en monoterapia como adyuvante a corticoides o JAK.
→ Minoxidil oral (0,25–2,5 mg/día): útil en alopecia difusa o universal como complemento sistémico.
→ Actúa prolongando la fase anágena y aumentando el calibre folicular.
→ Controlar TA y frecuencia cardíaca en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
→ Efectos secundarios: hipertricosis facial, taquicardia leve o edema distal en dosis altas.
→ Puede combinarse con baricitinib o ritlecitinib, mejorando la densidad capilar sin interferir en la vía inmunológica.

🧬 4️⃣ Inhibidores de JAK (moduladores de la vía IFN-γ / STAT1)

🔹 Baricitinib (Olumiant®):
→ 2–4 mg/día VO, aprobado por la EMA (2023) para AA severa en adultos.
→ Eficacia: recrecimiento clínico (SALT ≤ 20) en 40–45 % de pacientes tras 36 semanas.
→ Respuesta mantenida con uso continuo; recidiva al suspender >4–6 semanas.

🔹 Ritlecitinib (Litfulo®):
→ 50 mg/día VO, aprobado en 2024 para ≥12 años, con buen perfil de tolerancia pediátrica.
→ Inhibe selectivamente JAK3 y TEC kinasa, modulando linfocitos T CD8+ perifoliculares.
→ Control analítico trimestral (hemograma, transaminasas, lípidos, creatinina).

🔹 Tofacitinib / Upadacitinib (uso off-label):
→ En pacientes refractarios a baricitinib o ritlecitinib.
→ Tofacitinib 5 mg/12 h o Upadacitinib 15 mg/día.
→ Evaluar riesgo de trombosis venosa, herpes zóster o dislipemia.
→ Exigir cribado completo (HBV, HCV, VIH, IGRA) antes del inicio.

Seguimiento analítico recomendado:
→ Cada 3 meses: hemograma, transaminasas, perfil lipídico, creatinina y serologías víricas.
→ Suspender temporalmente si elevación de transaminasas >3× LSN o neutrófilos <1.000/mm³.

🌤 5️⃣ Terapias complementarias y adyuvantes

→ Fototerapia UVB de banda estrecha (NB-UVB) o láser excímer 308 nm: mejora recrecimiento en formas multifocales o residuales.
→ Microneedling combinado con minoxidil o plasma rico en plaquetas (PRP): promueve regeneración local.
→ Prótesis capilares, maquillaje médico y apoyo psicológico para mejorar autoestima y calidad de vida.
→ En formas crónicas: valorar suplementación de vitamina D, hierro, zinc y omega-3 como coadyuvantes metabólicos.
→ Seguimiento cada 8–12 semanas para ajustar intensidad terapéutica y prevenir recaídas.

💡 Perla terapéutica

Los inhibidores de JAK1/2 selectivos (baricitinib, upadacitinib) logran repoblación sostenida a partir de los 3–6 meses, con mantenimiento prolongado necesario para evitar recaídas. La retirada brusca suele conducir a recidiva parcial, por lo que la desintensificación gradual (reducción progresiva de dosis o días alternos) es la estrategia ideal en fases de estabilización.

Resumen operativo:
→ Corticoides tópicos/infiltrados para placas localizadas.
→ Inmunoterapia tópica (SADBE = ácido esquárico dibutílico / DPCP = difenilciclopropenona) en formas extensas.
→ Minoxidil como adyuvante anágeno.
→ Inhibidores JAK (baricitinib, ritlecitinib, tofacitinib, upadacitinib) en casos severos o refractarios.
→ Fototerapia y apoyo psicológico como pilares complementarios.
→ Control analítico trimestral durante toda la fase inmunomoduladora.