🧭 Algoritmo 1.1 – Evaluación inicial y clasificación de gravedad en Psoriasis (2025)

🎯 Objetivo:
Establecer el punto de partida diagnóstico y pronóstico del paciente con psoriasis, determinando gravedad, extensión, impacto funcional, comorbilidades y riesgo cardiovascular antes de definir la estrategia terapéutica.
El objetivo final es integrar la información clínica, analítica e inmunológica para una dermatología de precisión.

🔹 1️⃣ Confirmar el diagnóstico clínico

🩺 Historia clínica dirigida

• Inicio y evolución: edad de debut, curso crónico, periodicidad de los brotes.
  
  

• Factores desencadenantes: infecciones, estrés, fármacos (litio, betabloqueantes, interferón), traumatismos, consumo de alcohol o tabaco.
  
  

• Síntomas principales: prurito, dolor, escozor, grietas o supuración.
  
  

• Localización y patrón: distribución corporal, simetría, tendencia a recidiva.
  
  

• Repercusión funcional y emocional: impacto laboral, sexual o social.
  
  

• Antecedentes familiares: psoriasis, artritis psoriásica, EII u otras enfermedades autoinmunes.
  
  

🔬 Exploración física

• Morfología: placas eritematoescamosas bien delimitadas con signo de Auspitz positivo y fenómeno de Koebner.
  
  

• Topografía: cuero cabelludo, codos, rodillas, tronco, uñas, pliegues, genitales.
  
  

• Documentación: fotografía clínica inicial y cálculo de índices objetivos.
  
  

🔹 2️⃣ Medir la gravedad objetiva

🔸 PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Evalúa eritema, infiltración y descamación en cuatro regiones corporales.

• Leve: PASI < 10
  
  

• Moderada: PASI 10–20
  
  

• Grave: PASI > 20
  👉 PASI 75 / 90 / 100: referencias de respuesta terapéutica.
  
  

🔸 BSA (Body Surface Area)

Porcentaje de superficie corporal afectada.

• Leve: < 10 %
  
  

• Moderada: 10–20 %
  
  

• Grave: > 20 %
  
  

🔸 DLQI (Dermatology Life Quality Index)

Evalúa el impacto psicosocial (0–30).

• Leve: < 5
  
  

• Moderada: 5–10
  
  

• Grave: > 10
  👉 DLQI ≥ 5 indica afectación clínicamente significativa, aunque el PASI sea bajo.
  
  

🔹 3️⃣ Identificar el fenotipo clínico predominante

• Psoriasis en placas: forma más frecuente; curso crónico y recidivante.
  
  

• Psoriasis ungueal: picaduras, onicolisis, hiperqueratosis subungueal; asociación frecuente con artritis psoriásica.
  
  

• Psoriasis del cuero cabelludo: alta visibilidad y repercusión emocional; respuesta rápida a anti-IL-17.
  
  

• Psoriasis palmoplantar: lesiones fisuradas y dolorosas con impacto funcional laboral.
  
  

• Psoriasis artropática: rigidez matutina, dactilitis o entesitis; requiere abordaje conjunto con reumatología.
  
  

• Psoriasis inversa: en pliegues (axilas, ingles, submamaria), frecuente en obesidad o diabetes.
  
  

• Psoriasis eritrodérmica / pustulosa: emergencia dermatológica; requiere ingreso y biológico de acción rápida.
  
  

🔹 4️⃣ Valorar comorbilidades y factores modificadores

• Metabólicas: obesidad, dislipemia, síndrome metabólico, resistencia a la insulina.
  
  

• Reumatológicas: artritis psoriásica (hasta 30 % de los casos).
  
  

• Digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
  
  

• Psiquiátricas: depresión, ansiedad, dismorfofobia, insomnio.
  
  

• Cardiovasculares: hipertensión arterial, riesgo aterogénico elevado o Lp(a) aumentada.
  
  

• Farmacológicas: litio, betabloqueantes, AINE, interferón.
  
  

💡 Estos factores redefinen la gravedad funcional y pronóstica, incluso con un PASI bajo, y condicionan la elección del tratamiento sistémico o biológico.

🔹 5️⃣ Clasificar la gravedad final

Psoriasis leve:

• PASI < 10 · BSA < 10 % · DLQI < 5.
  
  

• Lesiones localizadas, sin repercusión funcional ni comorbilidades.
  → Manejo con tratamiento tópico exclusivo o fototerapia localizada.
  
  

Psoriasis moderada:

• PASI 10–20 · BSA 10–20 % · DLQI 5–10.
  
  

• Afectación visible o molesta sin enfermedad sistémica.
  → Candidata a fototerapia corporal o FAME clásico (metotrexato, acitretina, ciclosporina).
  
  

Psoriasis grave:

• PASI > 20 · BSA > 20 % · DLQI > 10 o alto impacto funcional.
  
  

• Afectación extensa, dolorosa o emocionalmente invalidante.
  → Indicar biológico o molécula oral (JAK/TYK2) según perfil y comorbilidad.
  
  

🔹 6️⃣ Evaluación cardiovascular y biomarcadores sistémicos

💓 Perfil cardiovascular ampliado:

• Tensión arterial, IMC, perímetro abdominal.
  
  

• Perfil lipídico completo: colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos.
  
  

• Lipoproteína(a) [Lp(a)]:
  
  

  • Normal < 30 mg/dL
    
    

  • Intermedia 30–50 mg/dL
    
    

  • Alta > 50 mg/dL → riesgo cardiovascular residual aumentado.
    → Debe determinarse al diagnóstico de psoriasis moderada-grave o en caso de antecedentes familiares de infarto precoz.
    
    

• PCR ultrasensible (hs-CRP): marcador de inflamación subclínica.
  
  

• HbA1c y glucemia basal: cribado de resistencia a la insulina.
  
  

💊 Relevancia clínica:

• La Lp(a) elevada indica riesgo cardiovascular residual independiente del colesterol total.
  
  

• Puede coexistir con LDL normal; no se modifica con dieta ni ejercicio.
  
  

• Si Lp(a) > 50 mg/dL → derivar a cardiología para valoración y considerar estatinas o inhibidores de PCSK9.
  
  

• Los biológicos (Anti-IL-17 y Anti-IL-23) reducen inflamación sistémica, pero no corrigen la Lp(a).
  
  

• Mantener seguimiento anual de factores metabólicos y PCR.
  
  

🔹 7️⃣ Integrar el perfil clínico y la urgencia terapéutica

• Si se desea rapidez de acción:
  → Anti-IL-17 (Ixekizumab, Bimekizumab) — inicio de respuesta en 1–2 semanas.
  
  

• Si hay artritis psoriásica:
  → Anti-TNF (Adalimumab, Certolizumab) o Anti-IL-17.
  
  

• Si el paciente presenta EII o edad avanzada con pluripatología:
  → Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab) o Ustekinumab.
  
  

• Si hay psoriasis palmoplantar o ungueal:
  → Anti-IL-17 o Bimekizumab, por su mayor afinidad por tejido queratínico.
  
  

• Si existe ansiedad o depresión:
  → Anti-IL-23, por su efecto más estable y menor fatiga sistémica.
  
  

• Si hay deseo gestacional o lactancia:
  → Certolizumab pegol, biológico con seguridad obstétrica.
  
  

• Si se requiere control rápido temporal:
  → Ciclosporina o Metotrexato como puente a biológico.
  
  

🔹 8️⃣ Herramientas complementarias recomendadas

• Analítica basal ampliada: hemograma, GOT/GPT, creatinina, perfil lipídico + Lp(a), PCR, HbA1c, serologías (HBV, HCV, VIH), IGRA, Rx de tórax.
  
  

• Estado vacunal: HBV, HAV, VZV, SRP, COVID-19, VPH.
  
  

• Cuestionarios clínicos:
  
  

  • DLQI: calidad de vida y bienestar emocional.
    
    

  • PEST: cribado de artritis psoriásica.
    
    

  • PHQ-9: detección de depresión.
    
    

🐚 Perlas clínicas

• La Lp(a) elevada es un marcador clave de riesgo cardiovascular residual en psoriasis moderada-grave.
  
  

• El PASI no siempre refleja el impacto real: lesiones visibles o dolorosas pueden justificar terapia sistémica aunque el área afectada sea pequeña.
  
  

• El DLQI y el fenotipo deben tener el mismo peso que la extensión cutánea en la toma de decisiones.
  
  

• Evaluar comorbilidades metabólicas y emocionales incluso en casos aparentemente leves.
  
  

• Repetir la evaluación integral cada 6–12 meses o antes de cualquier cambio terapéutico.
  
  

📘 Conclusión:
El Algoritmo 1.1 establece la base del manejo integral de la psoriasis.
Combinar PASI, BSA y DLQI con biomarcadores como Lp(a) y PCR ultrasensible permite redefinir la gravedad funcional y anticipar el riesgo cardiovascular, orientando una elección terapéutica personalizada, segura y duradera.
El dermatólogo no solo trata la piel: actúa sobre la inflamación sistémica que conecta la psoriasis con el corazón, el metabolismo y la mente.