🔷 Algoritmo 2.4 – Manejo quirúrgico integrado en Hidradenitis Supurativa

💡 Idea-fuerza

La cirugía en HS no es un acto aislado: se programa dentro de una ventana inmunológica controlada, con reducción previa de la inflamación, resección selectiva de reservorios y reconstrucción funcional, para redefinir el terreno y evitar recidivas. Biológico activo + técnica adecuada + curación dirigida = remisión duradera.

🎯 Objetivos terapéuticos

1. Eliminar focos activos y epitelio fistuloso crónico.
   
   

2. Reducir carga fistulosa y cicatricial preservando función y estética.
   
   

3. Sincronizar biológicos, antibióticos, cirugía y regeneración tisular.
   
   

4. Mejorar QoL (DLQI), reducir dolor y prevenir nuevos trayectos.
   
   

🎛️ Selección del paciente y “ventana quirúrgica”

• Indicar cirugía cuando: control parcial con biológico/antibióticos, trayectos persistentes, fibrosis dolorosa o limitación funcional.
  
  

• Posponer si: celulitis franca, fiebre, PCR muy alta sin control, mal control glucémico (HbA1c > 8 %), tabaco activo sin deshabituación mínima de 4–6 semanas.
  
  

• Ventana óptima: 8–12 semanas de biológico estable + antibiótico de inducción → inflamación baja, tejido “operable”.
  
  

🩺 Fase médica preoperatoria (optimizada)

• Biológicos (≥12 semanas previas): adalimumab / infliximab / secukinumab / bimekizumab según eje.
  
  

• Antibiótico de inducción: clindamicina 300 mg + rifampicina 300 mg/12 h 8–12 sem o doxiciclina 100 mg/12 h si intolerancia.
  
  

• Dolor: pauta multimodal (paracetamol ± AINE ± metamizol; añadir tramadol si precisa).
  
  

• Metabólico / nutrición: ferritina >50, albúmina >3,5; corregir déficit de hierro, vitamina D y zinc; controlar glucemia; pérdida ponderal si IMC >30.
  
  

• Tabaquismo: suspender 4–6 semanas antes → reduce dehiscencias.
  
  

• Biológicos y cirugía:
  
  

  • Cirugía menor/deroofing/láser: mantener biológico.
    
    

  • Escisión amplia: anti-TNF / IL-17 última dosis 2 semanas antes; reiniciar 2–4 semanas tras epitelización inicial sin infección.
    
    

  • JAK orales: suspender 3–5 días antes; reiniciar a los 7–10 días si correcta evolución.
    
    

🛰️ Mapeo prequirúrgico

• Ecografía cutánea de alta resolución (15–22 MHz + Doppler): delimitar trayectos, cavidades, profundidad, comunicación con piel sana y vasos perforantes útiles para colgajos.
  
  

• Topografía: en perineo/perianal, valorar RM si sospecha afectación profunda.
  
  

• Marcaje en bipedestación + tracción cutánea suave; fotografía de campo quirúrgico.
  
  

⚙️ Fase quirúrgica – Intervenciones escalonadas por Hurley y territorio

A) Drenaje agudo limitado (Hurley I, control del dolor)

• Indicaciones: absceso aislado, fluctuante, dolor +++.
  
  

• Técnica: incisión mínima, evacuación, lavado con suero; no legrado agresivo.
  
  

• Objetivo: alivio; no es tratamiento definitivo (evitar repetición en bucle).
  
  

B) Deroofing selectivo (Hurley II focal, reservorios superficiales)

• Concepto: “destapar” techo fistuloso y extirpar epitelio del trayecto.
  
  

• Cómo: sonda fina + bisturí/ cureta; hemostasia meticulosa; permitir segunda intención.
  
  

• Localizaciones: axila, ingles, submamario, glúteo.
  
  

• Complementos: apósitos de espuma / plata; ácido hialurónico en lecho; biológico activo continuado.
  
  

• Curación: 3–5 semanas promedio. Recidiva esperable <15 % si mapeo correcto.
  
  

C) Escisión amplia (Hurley III / redes complejas)

• Indicaciones: fibrosis densa, trayectos interconectados, drenaje crónico.
  
  

• Técnica: resección hasta fascia, márgenes 0,5–1 cm en torno a trayectos; evitar “túneles residuales”.
  
  

• Cierre:
  
  

  • Diferido con NPWT (−75 a −125 mmHg, cambios 48–72 h) → injerto parcial (STSG) o colgajo.
    
    

  • Primario solo si tensión nula y campo “limpio”.
    
    

• Colgajos: Limberg, keystone, propeller de perforantes (preservar función y contorno).
  
  

• Profilaxis ATB intraop: cefazolina 2 g i.v. (3 g si >120 kg) o clindamicina 600–900 mg i.v. si alergia; añadir vancomicina si riesgo MRSA.
  
  

• Curación: 4–8 semanas según extensión.
  
  

D) Láser CO₂ (Hurley I–II refractario, epitelio superficial)

• Objetivo: ablación precisa de epitelio fistuloso superficial con bajo sangrado.
  
  

• Frecuencia: mensual × 3–6 sesiones según respuesta.
  
  

• Sinergias: mantener anti-IL-17 (secukinumab/bimekizumab) → menor tiempo de cierre.
  
  

E) Láser Nd:YAG / diodo (fenotipo folicular)

• Objetivo: fototermólisis selectiva de folículo; reduce recurrencias.
  
  

• Pauta: cada 4–6 semanas; mantenimiento trimestral.
  
  

F) Combinaciones avanzadas (terreno difícil)

• Deroofing + PRP intraoperatorio → menos dolor, granulación más rápida.
  
  

• Escisión + colágeno/ácido hialurónico → epitelización acelerada, menor fibrosis.
  
  

• CO₂ + biológico activo → caja de resonancia antiinflamatoria/ reparadora.
  
  

🤝 Coordinación interdisciplinar

• Dermatología: diagnóstico, ecografía, biológico, timing y curas avanzadas.
  
  

• Cirugía plástica/general: técnica y reconstrucción según territorio.
  
  

• Enfermería de heridas: protocolos de apósito, educación y adherencia.
  
  

• Psicología: dolor crónico, imagen corporal, ansiedad/adhesión.
  
  

Las unidades multidisciplinares de HS alcanzan remisiones >70 % y menor baja laboral.

🛡️ Protocolos perioperatorios prácticos

Anestesia / bloqueos

• Axila: intercostobraquial/plexo; Ingles/periné: bloqueo pudendo + infiltración local.
  
  

• Evitar opiáceos altos; preferir multimodal + bloqueo regional.
  
  

Profilaxis tromboembólica

• Valorar Caprini; LMWH en riesgo moderado-alto y cirugías >60–90 min.
  
  

Hemostasia

• Adrenalina diluida, electrocauterio fino, sellantes de fibrina selectivos.
  
  

Drenajes

• Usarlos solo si colgajos amplios o lechos profundos; retirar precoz (24–72 h) para evitar biofilm.
  
  

Biológicos (resumen operativo)

• Menor (deroofing/láser): no suspender.
  
  

• Escisión amplia: última dosis −2 semanas; reiniciar 2–4 semanas tras epitelización inicial y cultivo negativo si hubo exudado sospechoso.
  
  

• JAK: −3/−5 días y +7/10 días.
  
  

🧾 Cuidados posquirúrgicos (cronograma útil)

• Día 0–3: cura estéril; si NPWT, revisar a 48–72 h; analgesia pautada; deambulación precoz.
  
  

• Semana 1–2: transición a hidrocoloide/espuma/plata; duchas con suero/clorhexidina diluida; inicio movilización (axila/ingle) con fisioterapia suave.
  
  

• Semana 3–6: epitelización progresiva; láminas de silicona nocturnas; masaje y estiramientos para evitar retracciones.
  
  

• Semana 4–8: valorar reinicio biológico (si no antes) y retirada definitiva de curas; educación en hábitos y prevención de fricción.
  
  

• Revisión: mensual los 3 primeros meses → trimestral el primer año.
  
  

🧪 Regeneración y antifibróticos

• PRP autólogo: 1 sesión intraop + mensual × 3.
  
  

• Relleno biocompatible (colágeno + AH) en lechos deprimidos.
  
  

• Ruxolitinib 1,5 % crema o tacrolimus 0,1 % en bordes hipertróficos/eritematosos.
  
  

• Silicona en lámina/gel nocturna ≥ 3 meses.
  
  

• Triamcinolona 10 mg/ml intralesional en bandas hipertróficas dolorosas.
  
  

• Láser fraccionado CO₂ cada 8–12 semanas para fibrosis residual.
  
  

📊 Resultados y métricas de desempeño

• Reducción del drenaje y dolor: 70–90 %.
  
  

• Recidiva post-deroofing: <15 % (mapeo correcto + biológico activo).
  
  

• Recidiva post-escisión amplia: 10–25 %, menor con mantenimiento biológico ≥12 meses.
  
  

• Tiempo medio de curación: 4–8 semanas (según extensión).
  
  

• DLQI: mejora ≥60 % habitual.
  
  

• KPI útiles: tiempo a cierre completo, reintervención a 12 meses, días de baja, HiSCR sostenido.
  
  

🐚 Perlas clínicas (nivel quirófano)

• Deroofing temprano en Hurley II corta la historia natural: menos fibrosis futura.
  
  

• Evita drenajes repetidos: perpetúan inflamación, crean nuevos túneles.
  
  

• Ecografía manda: trayecto no visto = trayecto no tratado.
  
  

• NPWT 3–7 días antes del injerto mejora el “take” del STSG.
  
  

• Perforantes: planificar colgajos con Doppler para evitar necrosis marginal.
  
  

• Axila: prioriza deroofing en red + colgajos locales; preserva rango de movimiento.
  
  

• Inguino-perineal: dividir en campos y etapas; mejor curación y menos complicaciones.
  
  

• No cierres bajo tensión: el mejor cierre es el que no dehiscencia.
  
  

• Biofilm: si exudado maloliente/recidiva precoz, pensar biofilm → desbridar + plata / PHMB y ajustar antibiótico.
  
  

• Momento del biológico: reiniciar cuando la herida “enseña salud” (granulación limpia, sin fibrina sucia y sin dolor inflamatorio nuevo).
  
  

💬 Conclusión clínica

La cirugía eficaz en HS sincroniza inflamación, técnica y curación. No es “quitar bultos”, es reprogramar el tejido en la ventana biológica correcta, cerrando reservorios y evitando nuevas cicatrices. El estándar 2025 es médico-biológico-regenerativo: menos recidivas, mejor función y pacientes que vuelven a su vida.