Manejo integral

🧴 Algoritmo 6.2 – Manejo integral del eccema de contacto y crónico de manos

🎯 Objetivo clínico
Restaurar la función barrera cutánea, eliminar los factores desencadenantes o mantenedores y alcanzar un control duradero de la inflamación mediante una estrategia escalonada, multifactorial y personalizada, combinando medidas de evitación, protección, tratamiento tópico e inmunomodulación.

1️⃣ Identificación y evitación del alérgeno o irritante

🔍 Confirmación etiológica:
→ Basarse en resultados del patch testing (Algoritmo 6.1) y en la historia de exposición laboral o doméstica.
→ Diferenciar entre eccema alérgico de contacto (EAC) y eccema irritativo (EIC), dado que el tratamiento y el pronóstico varían.

🚫 Medidas de evitación:
→ Sustituir el producto o material sensibilizante (p. ej., guantes de vinilo sin aceleradores si alergia a tiurams o carbas).
→ Minimizar contacto directo con agua, detergentes, disolventes o cemento.
→ Evitar lavados excesivos y uso de jabones alcalinos.
→ En eccemas profesionales, coordinar con medicina laboral para reubicación o uso de barreras adecuadas.

💡 Perla práctica: la identificación precisa del alérgeno es el paso terapéutico más eficaz; su evitación puede conducir a la remisión completa en semanas.

2️⃣ Restauración de la barrera cutánea

💧 Emolientes funcionales:
→ Aplicar 2–3 veces/día, especialmente tras el lavado.
→ Preferir cremas con ceramidas, glicerol, urea al 5–10 % o niacinamida, que restauran la cohesión del estrato córneo.
→ Emplear ungüentos o bálsamos anhidros en eccemas fisurados o muy secos.

🧤 Protección física:
→ Guantes de nitrilo o vinilo sin polvo, con algodón interior.
→ Evitar el uso prolongado (>30 min) sin ventilación; secar bien las manos antes de colocarlos.
→ Para tareas húmedas, usar doble guante (algodón + barrera impermeable).
→ Retirar anillos y relojes que retengan humedad o residuos químicos.

💡 Perla: el mantenimiento diario de la hidratación reduce la severidad de los brotes y mejora la respuesta a los corticoides tópicos.

3️⃣ Tratamiento antiinflamatorio tópico

🔹 Corticoides tópicos:
→ Primera línea en fases agudas o inflamatorias.
→ Escoger potencia según localización y grosor de la piel:
 • Potencia media (mometasona, triamcinolona) en dorso.
 • Potencia alta (clobetasol, betametasona) en palmas y fisuras.
→ Aplicar 1–2 veces/día durante 5–10 días, luego espaciar o pasar a pauta proactiva 2 veces/semana.
→ Evitar uso continuado >3 semanas sin revisión.

🔹 Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus 0,1 %, pimecrolimus 1 %):
→ Alternativa o mantenimiento tras corticoides.
→ Adecuados en áreas finas o piel corticodependiente.
→ Aplicar 2 veces/día hasta remisión, luego 2–3 veces/semana como mantenimiento.
→ Pueden producir escozor inicial leve y transitorio.

💡 Perla clínica: los inhibidores de la calcineurina prolongan la remisión y evitan los efectos adversos atróficos de los corticoides.

4️⃣ Fototerapia en casos refractarios o crónicos

🌤️ Modalidades efectivas:
→ UVB de banda estrecha (NB-UVB, 311 nm) o PUVA (psoraleno + UVA).
→ Indicado en eccema crónico de manos refractario a tratamiento tópico.
→ Requiere sesiones 2–3 veces por semana durante 6–8 semanas.
→ Supervisar fototoxicidad, pigmentación y xerosis.

💡 Perla: la fototerapia UVB-NB mejora la función barrera, reduce el prurito y tiene mejor perfil de seguridad que PUVA en uso prolongado.

5️⃣ Opciones sistémicas en eccemas graves o refractarios

💊 Corticoides orales (prednisona 0,5 mg/kg/día):
→ Solo en brotes agudos severos, máx. 1–2 semanas, con retirada progresiva.

💊 Inmunomoduladores sistémicos:
→ Metotrexato (7,5–25 mg/semana): opción eficaz en eccema crónico de manos refractario, con buen perfil de tolerancia.
→ Alitretinoína (30 mg/día VO): especialmente indicada en eccema crónico de manos hiperqueratósico refractario a tópicos (eficacia demostrada en ensayos BACH).
→ Ciclosporina (3–5 mg/kg/día): alternativa en casos inflamatorios extensos o resistentes.
→ Dupilumab (anti-IL-4Rα): prometedor en eccema crónico de manos asociado a dermatitis atópica o sensibilización múltiple; mejora prurito y barrera epidérmica.

💡 Perla avanzada: la alitretinoína oral induce remisión prolongada en más del 50 % de los pacientes con eccema crónico de manos recalcitrante, con buena tolerancia hepática y mucocutánea.

6️⃣ Estrategia de mantenimiento y educación del paciente

🧴 Continuar emolientes diarios incluso en piel aparentemente sana.
📅 Revisiones cada 6–8 semanas hasta estabilización, luego cada 3–6 meses.
📚 Educación sanitaria: evitar lavado excesivo, uso de jabones suaves (pH 5,5), secado cuidadoso sin fricción y evitar perfumes.
🚭 Abstinencia tabáquica: el tabaco empeora la xerosis y la irritación palmoplantar.
👩‍⚕️ Coordinar con medicina laboral o alergología si existe exposición profesional persistente.

💡 Perla educativa: la adherencia al tratamiento tópico y las medidas barrera son tan importantes como la farmacoterapia; la recaída es casi universal cuando se suspenden los emolientes.

🐚 Perlas clínicas de integración

• El manejo integral del eccema de manos debe individualizarse según etiología, morfología y ocupación.
• La evitación del alérgeno o irritante es la piedra angular del tratamiento.
• La restauración de la barrera cutánea y la fototerapia son pilares para mantener la remisión sin dependencia corticoidea.
• En casos crónicos refractarios, alitretinoína o metotrexato son opciones de segunda línea con evidencia sólida.
• La educación continuada del paciente reduce la cronicidad y mejora significativamente la calidad de vida.