🟦 6.1. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LOS TUMORES QUERATINOCÍTICOS

El queratinocito como célula precancerosa universal

6.1.1. Biología del queratinocito tumoral

• Expuesto crónicamente a UVB/UVA → mutaciones p53, NOTCH1/2, PTCH1, RAS.
  
  

• Capaz de queratinizar (BCC superficial), diferenciarse (CEC bien diferenciado), o perder completamente su identidad (CEC indiferenciado).
  
  

• Las células tumorales regulan:
  
  

  • Hedgehog en CBC (vía constitutivamente activa).
    
    

  • Notch en CEC (tumor suppressor pathway).
    
    

  • p53 como marcador universal de daño actínico.
    
    

  • PD-L1 como mecanismo de escape inmunitario.
    
    

6.1.2. Claves histológicas transversales

• Arquitectura → nodular, superficial, infiltrativa, acantolítica, desmoplásica.
  
  

• Citología → pleomorfismo, puentes intercelulares, queratinización.
  
  

• Estroma tumoral → desmoplásico, mucinoso, inflamatorio.
  
  

• Margen profundo → clave pronóstica.
  
  

• Perineural → marcador de agresividad.
  
  

6.1.3. Marcadores inmunohistoquímicos 2025

• CK5/6, p63, p40 → queratinocíticos.
  
  

• BerEP4 → positivo en CBC, negativo en CEC.
  
  

• EMA → más útil en tumores anexiales y CEC.
  
  

• Ki-67 → aumenta con grado.
  
  

• p53 → mutación UV.
  
  

• CD10 → útil en diferenciación CEC vs CBC fibroepitelial.
  
  

• PD-L1 → para inmunoterapia en CEC avanzado.
  
  

🟧 6.2. QUERATOSIS ACTÍNICA (QA) — LA INTERFASE ENTRE PREMALIGNO Y CEC

El primer paso hacia la carcinogénesis escamosa

6.2.1. Biología

• Daño UV crónico → mutaciones p53, NOTCH.
  
  

• Campo cancerizable: dermis y epidermis con mutaciones clonales extensas.
  
  

6.2.2. Tipos histológicos (OMS 2023–2025)

• QA tipo I: atipia basal parcial.
  
  

• QA tipo II: atipia suprabasal.
  
  

• QA tipo III: atipia de espesor completo (CEC in situ latente).
  
  

• QA acantolítica: riesgo elevado.
  
  

• QA pigmentada: trampa diagnóstica (confunde con melanoma).
  
  

• QA hipertrófica: riesgo de invasión.
  
  

• QA bowenoide: frontera con Bowen.
  
  

6.2.3. Patrones importantes

• Parakeratosis columnar.
  
  

• Atipia basal y suprabasal.
  
  

• Solar elastosis intensa.
  
  

• Distribución en parches (intraepidérmico).
  
  

6.2.4. Factores de progresión a CEC

• Inmunosupresión.
  
  

• Trasplante renal.
  
  

• Campo cancerizable extenso.
  
  

• Variantes hipertróficas o acantolíticas.
  
  

🟥 6.3. CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) — EL ENEMIGO “BENIGNO” QUE NUNCA LO ES DEL TODO

El tumor maligno más frecuente del ser humano

El CBC es un tumor con una biología singular: raramente metastatiza, pero nunca deja de avanzar localmente. Su motor molecular es la activación constitutiva de la vía Hedgehog (PTCH1, SMO).

6.3.1. Subtipos histológicos (OMS 2023–25)

A) Nodular

• Células basaloides con empalizada periférica.
  
  

• Cuerpos apoptóticos frecuentes.
  
  

• Estroma mucinoso.
  
  

B) Superficial

• Crestas tumorales con patrón horizontal.
  
  

• Indistinguible clínicamente de eccema o psoriasis.
  
  

C) Micronodular

• Nidos pequeños, invasivos.
  
  

• Mayor agresividad.
  
  

D) Infiltrativo

• Cuerdas delgadas, anguladas.
  
  

• Estroma desmoplásico → gran riesgo local.
  
  

E) Morfeiforme / Esclerosante

• Patrón sutil, muy infiltrante.
  
  

• Margen quirúrgico extremadamente difícil.
  
  

F) Basoescamoso

• Transición hacia CEC → alto riesgo metastásico.
  
  

6.3.2. Histología clave

• Empalizada periférica.
  
  

• Hendidura artefactual estroma–tumor.
  
  

• Estroma mucinoso.
  
  

• AME (Artefacto de Mohs) → correlación quirúrgica.
  
  

6.3.3. Marcadores

• BerEP4 → POSITIVO.
  
  

• EMA → negativo.
  
  

• p40 → negativo o débil.
  
  

6.3.4. Señales de alarma

• Infiltrativo/morfeiforme.
  
  

• Perineural.
  
  

• Recurrencia post-cirugía.
  
  

🟩 6.4. CARCINOMA EPIDERMOIDE (CEC) — EL TUMOR QUERATINIZANTE POR EXCELENCIA

Más agresivo, más impredecible y más diverso

El CEC es un tumor con enorme heterogeneidad histológica y clínica. Su evolución depende de diferenciación, grosor, perineural, inmunosupresión y localización.

6.4.1. Tipos histológicos principales

A) CEC bien diferenciado

• Perlas córneas prominentes.
  
  

• Arquitectura ordenada, empujante.
  
  

B) Moderadamente diferenciado

• Menor queratinización.
  
  

• Mayor pleomorfismo.
  
  

C) Poco diferenciado / indiferenciado

• Pérdida de puentes intercelulares.
  
  

• Necrosis central.
  
  

• Confusión con melanoma o carcinoma anexial (IHQ indispensable).
  
  

D) CEC acantolítico

• Amplios espacios acantolíticos.
  
  

• Más agresivo, similar a pseudoglandular.
  
  

E) CEC adenoescamoso

• Diferenciación glandular + escamosa.
  
  

• Mal pronóstico.
  
  

F) CEC con diferenciación basaloide

• Pobre diferenciación.
  
  

• Invasión profunda.
  
  

G) CEC variante verrucosa

• Exofítico, poco invasivo.
  
  

• Hallazgo: hiperqueratosis + papilomatosis.
  
  

6.4.2. Marcadores diagnósticos

• p40 / p63: POSITIVOS (definitorios).
  
  

• EMA: positivo en membrana.
  
  

• BerEP4: negativo → diferencia frente a CBC.
  
  

• SOX10: negativo → diferencia frente a melanoma.
  
  

• p16: útil en carcinoma escamoso HPV-inducido.
  
  

6.4.3. Patrones de invasión

• Push growth vs infiltrativo.
  
  

• Patrón desmoplásico.
  
  

• Presencia de satélites tumorales.
  
  

6.4.4. Perineural

• Predictor clave de recidiva y metástasis.
  
  

• Trajecto perineural >0,2 mm = alto riesgo.
  
  

6.4.5. CEC en inmunodeprimidos

• Riesgo ×50 en trasplantados renales.
  
  

• Alta tasa metastásica.
  
  

• Estudio profundo necesario.
  
  

🟫 6.5. LESIONES PRECURSORAS ESCAMOSAS (ANTESALA DEL CEC)

Los estados intermedios en el camino hacia la invasión

6.5.1. Queratosis actínica (vista previa)

Ya desarrollada en el apartado correspondiente: representa carcinoma in situ abortado.

6.5.2. Enfermedad de Bowen

• CEC in situ.
  
  

• Queratinocitos atípicos en todo el espesor epidérmico.
  
  

• Hiperqueratosis, paraqueratosis y mitosis suprabasales.
  
  

• p16 variable.
  
  

6.5.3. Eritroplasia de Queyrat

• Bowen mucoso.
  
  

• Alto riesgo de progresión.
  
  

• Importancia del p16 / HPV.
  
  

6.5.4. Neoplasia intraepidérmica escamosa (terminología 2024–25)

• Campo cancerizable con clones múltiples.
  
  

• Cambios moleculares compartidos con CEC invasor.
  
  

🟨 6.6. TUMORES ANEXIALES DE DIFERENCIACIÓN QUERATINOCÍTICA

Cuando el queratinocito se convierte en arquitecto de glándulas, folículos o estructuras complejas

6.6.1. Tricoepitelioma

• Patrón nodular basaloide.
  
  

• Estroma fibroblast-rich.
  
  

• BerEP4 positivo, pero arquitectura no infiltrativa.
  
  

6.6.2. Trichilemmoma

• Células claras con queratinización tricilemmal.
  
  

• Asociado a síndrome de Cowden.
  
  

6.6.3. Pilomatricoma

• Células basaloides + “shadow cells”.
  
  

• Calcificación frecuente.
  
  

• Mutaciones CTNNB1.
  
  

6.6.4. Poroma / hidroacantoma

• Diferenciación poroide.
  
  

• Células pequeñas uniformes.
  
  

6.6.5. Carcinoma anexial escamoso

• Diferenciación ductal + escamosa.
  
  

• Pronóstico peor que CEC.
  
  

🟩 6.7. VARIANTES ESPECIALMENTE AGRESIVAS (2023–2025)

La dermatopatología de frontera que exige máxima atención

6.7.1. CEC post-radiación

• Pleomorfismo extremo.
  
  

• Necrosis marcada.
  
  

• Gran propensión a recurrir.
  
  

6.7.2. CEC post-inmunoterapia

• Cambios liquenoides asociados.
  
  

• Comportamiento impredecible.
  
  

6.7.3. CEC en cicatrices crónicas / úlceras de Marjolin

• Muy agresivo.
  
  

• Alto riesgo metastásico.
  
  

🟦 6.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUIRÚRGICO Y PATOLOGÍA MARGINAL

La práctica real: cómo interpretar márgenes, artefactos y cicatrices

6.8.1. Artefactos

• Aplastamiento, cauterio, retracción.
  
  

• Diferenciar cauterio de necrosis tumoral real.
  
  

6.8.2. Margen profundo

• Patrón en gota vs infiltrativo.
  
  

• Micronodular / morfeiforme → Mohs.
  
  

6.8.3. Mohs micrographic surgery (2025)

• CBC infiltrativo y morfeiforme: indicación absoluta.
  
  

• CEC de alto riesgo: Mohs o cirugía controlada por estadios.
  
  

🟧 6.9. RAZONAMIENTO DERMATOPATOLÓGICO — EL ALGORITMO MAESTRO 2025

1. ¿Es queratinocítico? (p40/p63).
   
   

2. ¿Es benigno, precursor o invasor?
   
   

3. ¿Hay queratinización adecuada?
   
   

4. ¿Hay invasión profunda o perineural?
   
   

5. ¿Qué subtipo OMS representa?
   
   

6. ¿Qué marcadores indican riesgo?
   
   

7. ¿Requiere cirugía, Mohs, o margen amplio?
   
   

8. ¿Hay implicación inmunológica (PD-L1)?
   
   

9. ¿Forma parte de un campo cancerizable?
   
   

10. Integrar con clínica + localización + inmunosupresión.
    
    

✨ Conclusión — La piel como historia de luz, mutación y arquitectura

Los tumores queratinocíticos enseñan cómo el ambiente (UV, carcinógenos, inflamación crónica) puede reescribir el destino de la epidermis. El patólogo es quien distingue entre una queratosis banal y el inicio de un carcinoma agresivo; entre un CBC superficial y un morfeiforme infiltrante; entre un CEC bien diferenciado y un tumor indiferenciado que exige tratamiento sistémico.