Este bloque está dedicado a lo difícil, lo limítrofe, lo que engaña incluso al dermatopatólogo experto, lo que rompe patrones clásicos y lo que exige integrar clínica, genómica, inmunología y la arquitectura más fina del tejido.
Aquí viven las “bestias negras” de la especialidad: entidades raras, mimetizadoras, híbridas, iatrogénicas, inducidas por inmunoterapia, lesiones con fenotipos superpuestos y patologías en las que un error diagnóstico cambia pronóstico, estadio y vida del paciente.

Es el bloque destinado a alto rendimiento diagnóstico, a la habilidad intelectual que distingue la práctica excelente del mero reconocimiento morfológico.

🟦 12.1. REACCIONES A INMUNOTERAPIA (ANTI–PD1/PDL1, ANTI–CTLA4)

El nuevo continente de la dermatopatología (2020–2025)

La inmunoterapia ha generado un ecosistema dermatológico nuevo, con toxicidades que no existían hace una década. Su histología combina patrones clásicos con distorsiones inmunológicas nuevas.

12.1.1. Erupciones liquenoides por PD-1/PD-L1

• El patrón más frecuente de toxicidad inmunoterápica.
  
  

• Banda liquenoide + necrosis basal + epidermotropismo leve.
  
  

• Hallazgo clave: mezcla de CD4/CD8 + expresión variable de PD-1.
  
  

• Clínicamente: placas violáceas, xerosis, prurito.
  
  

12.1.2. Psoriasis de novo / exacerbada por inmunoterapia

• Paraqueratosis, microabscesos, pústulas de Kogoj.
  
  

• Diferente de psoriasis tradicional por infiltrado más mixto.
  
  

• Citoquinas involucradas: IL-23/IL-17 activadas por checkpoint blockade.
  
  

12.1.3. Pustulosis neutrofílica / AGEP-like

• Vesículas subcórneas + neutrófilos difusos.
  
  

• Asociada a anti–CTLA4 y PD-1.
  
  

12.1.4. Dermatosis eccematosas por inmunoterapia

• Espongiosis, exocitosis, dermatitis numular-like.
  
  

• Por hiperactivación Th2 compensatoria.
  
  

12.1.5. Sarcoidosis cutánea “sarcoid-like”

• Granulomas epitelioides “desnudos”, indistinguibles de sarcoidosis real.
  
  

• Inducida por PD-1/PD-L1.
  
  

• Clave: historia temporal con inmunoterapia.
  
  

12.1.6. Vitíligo inducido

• Pérdida melanocitaria completa.
  
  

• Asociado fuertemente a respuesta sistémica antitumoral (buen pronóstico en melanoma tratado).
  
  

12.1.7. Reacciones bullosas por PD-1/PD-L1

• Penfigoide-like: depósitos IgG/C3 en membrana basal.
  
  

• El “penfigoide del checkpoint”.
  
  

🟥 12.2. FARMACODERMIA SEVERA: DRESS, SJS/NET, AGEP, SDRIFE

La dermatopatología del sistema inmune en tormenta

12.2.1. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Histología

• Interface dermatitis + espongiosis.
  
  

• Eosinófilos abundantes.
  
  

• Infiltrado perivascular profundo.
  
  

• Linfocitos atípicos.
  
  

Clínica

• Reactivación HHV-6, hepatitis, nefritis.
  
  

• Mortalidad significativa.
  
  

12.2.2. SJS / NET (Stevens–Johnson / Necrólisis Epidérmica Tóxica)

Histología

• Necrosis queratinocitaria masiva a espesor completo.
  
  

• Ampolla subepidérmica con epidermis necrótica.
  
  

• Pocas células inflamatorias (hallazgo crítico).
  
  

Biología

• Activación masiva de Fas/FasL.
  
  

• Citoquinas citotóxicas (granzyme B, perforina).
  
  

Clínica

• Múltiples mucosas afectadas.
  
  

• <10 % SC = SJS; >30 % SC = NET.
  
  

12.2.3. AGEP (Pustulosis Exantemática Aguda Generalizada)

• Pústulas subcórneas abundantes + neutrófilos.
  
  

• Fiebre alta, leucocitosis.
  
  

• Típicamente inducido por antibióticos.
  
  

12.2.4. SDRIFE (“baboon syndrome”)

• Eritema bilateral simétrico en glúteos y pliegues.
  
  

• Histología inespecífica → espongiosis + eritrodiátesis.
  
  

🟧 12.3. ERITRODERMIAS

Cuando la piel entera se convierte en un órgano inflamado

12.3.1. Eritrodermia por psoriasis

• Acantosis + paraqueratosis + pérdida del patrón clásico.
  
  

12.3.2. Eritrodermia por eczema

• Espongiosis difusa, excoriaciones, sobreinfección.
  
  

12.3.3. Eritrodermia por fármacos (incluye DRESS y liquenoides extensos)

12.3.4. Eritrodermia por linfoma cutáneo (Sézary)

• Epidermotropismo mínimo o ausente.
  
  

• Hematología diagnóstica esencial.
  
  

🟨 12.4. ENFERMEDADES NEUTROFÍLICAS COMPLEJAS

El neutrófilo como célula “arquitecta” de destrucción cutánea

12.4.1. Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril)

Histología

• Neutrófilos dérmicos densos sin vasculitis verdadera.
  
  

• Edema papilar prominente.
  
  

Clínica

• Fiebre, dolor, asociación a neoplasias hematológicas.
  
  

• Relación fuerte con genómica JAK–STAT.
  
  

12.4.2. Pioderma gangrenoso (PG)

Histología

• Ulceración + neutrófilos masivos.
  
  

• Vasculitis secundaria por destrucción tisular.
  
  

Biología

• Trastorno autoinflamatorio ligado a IL-1.
  
  

12.4.3. Neutrofílica inducida por fármacos

• Anti-PD1, iJAK, G-CSF.
  
  

• Patrón Sweet-like o AGEP-like.
  
  

🟫 12.5. ENTIDADES GRANULOMATOSAS DE DIFÍCIL CLASIFICACIÓN

Cuando el granuloma desafía la categorización clásica

12.5.1. Sarcoidosis cutánea atípica

• Granulomas desnudos pero con necrosis focal.
  
  

12.5.2. Reacciones a material extraño “criptogenéticas”

• Polaris, microplásticos, cosméticos permanentes.
  
  

• Birrefringencia en campos polarizados.
  
  

12.5.3. Granuloma inguinal (Donovanosis)

• Cuerpos de Donovan intracitoplasmáticos.
  
  

🟥 12.6. ENFERMEDADES “INTERFASE” QUE NO SON LUPUS NI DERMATOMIOSITIS

Los mimetizadores de la interface dermatitis

12.6.1. Eritromaespongiosis atípica

• Espongiosis + vacuolar + parakeratosis → “patrón mixto”.
  
  

12.6.2. Farmacodermias liquenoides borderline

• Interface + eosinófilos + necrosis queratinocitaria dispersa.
  
  

12.6.3. Enfermedad de Grover liquenoide

• Pseudoliquenoide en acantólisis.
  
  

🟧 12.7. LESIONES HIJAS DEL DAÑO SOLAR INTENSO

Más allá del actínico típico

12.7.1. Elastosis solar extrema

• Dermis reemplazada por fibras elásticas densas.
  
  

12.7.2. Degeneración de colágeno nodular

• Nódulos gélicos subcutáneos.
  
  

12.7.3. Queratosis por hidroxiurea

• Lesiones psoriasiformes pero con disqueratosis irregular.
  
  

🟩 12.8. PSEUDOTUMORES CUTÁNEOS QUE SIMULAN CÁNCER

Cuando lo que parece maligno no lo es

12.8.1. Histiocitoma fibroso benigno variante celular

• Aumento celular que simula sarcoma.
  
  

• Factor XIIIa positivo.
  
  

12.8.2. Dermatofibroma aneurismático

• Hemorragia masiva interna → confusión con kaposi-like.
  
  

12.8.3. Neoformaciones ricas en mastocitos

• Pueden simular linfoma.
  
  

• KIT/CD117+.
  
  

🟦 12.9. ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS “OSCUROS” (NUEVA CATEGORÍA 2023–2025)

Materiales exógenos y pigmentos que alteran la histología

• Pigmentos metálicos de tatuajes con reacciones granulomatosas.
  
  

• Depósito de minociclina tipo “blue-black dermal”.
  
  

• Depósito de hidroxiurea crónico.
  
  

🟥 12.10. LAS DIEZ TRAMPAS DIAGNÓSTICAS MÁS PELIGROSAS (2025)

1. MF temprano confundido con eccema crónico.
   
   

2. Eritrodermia Sézary vs psoriasis hiperaguda.
   
   

3. Sarcoid-like por PD1 vs sarcoidosis real.
   
   

4. Porfiria vs penfigoide cicatricial.
   
   

5. Xantogranuloma vs Langerhans cell histiocytosis.
   
   

6. Linfoma B de pierna vs celulitis necrotizante.
   
   

7. SJS temprano vs exantema farmacológico.
   
   

8. EBA vs penfigoide (salt-split test decisivo).
   
   

9. AME (artefacto Mohs) vs invasión real.
   
   

10. Panniculitis CD8 vs infección por micobacterias.
    
    

🟧 12.11. RAZONAMIENTO DERMATOPATOLÓGICO — EL ALGORITMO MAESTRO DE ENTIDADES ESPECIALES (2025)

1. ¿Hay un patrón base? (espongiótico, liquenoide, psoriasiforme, neutrofílico, granulomatoso, ampolloso).
   
   

2. ¿El patrón está “contaminado” por elementos inusuales? (CD30+, eosinófilos masivos, necrosis extrema, depósito).
   
   

3. ¿Existe factor desencadenante evidente? (inmunoterapia, antibióticos, tatuajes, fármacos).
   
   

4. ¿Hay discordancia clínica–histológica? → pensar en pseudolinfomas, toxicidades inmunológicas, sarcoid-like.
   
   

5. ¿Necesita panel molecular/IF/NGS?
   
   

6. ¿Requiere discusión multidisciplinar?
   
   

7. Integración final → la clave: patrón + contexto + inmunología + tiempo de evolución.
   
   

✨ Conclusión — El territorio de lo extraordinario

Las entidades especiales y los diagnósticos complejos son la mejor prueba de que la dermatopatología no es un catálogo de imágenes, sino un lenguaje biológico profundamente contextual.
En este bloque confluyen los desafíos actuales: toxicidades inmunoterápicas, farmacodermias graves, linfomas borderline, granulomas extraños, depósitos poco ortodoxos y patrones híbridos.

Aquí más que nunca, el patólogo no “reconoce”: interpreta, integra, deduce y anticipa.
Este bloque no solo enseña enfermedades raras; enseña cómo piensa un dermatopatólogo contemporáneo.