Ahornsirupkrankheit
Definition:
- autosomal-rezessiver Defekt (1:250000) Dihydrolipoyl-Dehydrogenase als Teil Multienzymkomplexes (Dehydrogenase, Dekarboxylase, Transalkylase) => Störung Abbau Leuzin, Isoleuzin, Valin (verzweigtkettige Aminosäuren)
- Synonym: Verzweigtkettenkrankheit, Maple Syrup urine disease (MSUD), Leuzinose
Pathogenese:
- unterschiedlich stark eingeschränkte oxidative Dekarboxylierung verzweigten Ketonsäuren (desaminiertes Leuzin, Isoleuzin, Valin) => Anreicherung Aminosäuren + Ketosäuren + weitere Metabolite Verzweigtkettige => Hemmung Enzymsysteme => Hypoglykämien / metabolische Azidose / Störung Harnsäureausscheidung / Beeinträchtigung Entwicklung ZNS / Hemmung Myelinisierung / organische Azidurie
Klinik:
- perakute foudroyante Verlaufsform => bereits in 1. Lebenswoche bei altersgemäßer Proteinzufuhr => Apathie / Trinkschwäche / Opithotonus / Muskelhypotonie / Muskelrigor / schrilles Aufschreien / Krampfanfälle / Koma / würzig süßlicher Uringeruch (Maggi, Curry) => bei weiterem Verlauf Tod 2.-3. Lebenswoche (bei milderem Verlauf innerhalb 1. Lj.)
- intermediärer Verlauf => Entwicklungsverzögerung / Schwachsinn / v.a. bei gesteigertem Katabolismus bzw. nach Proteinzufuhr Stoffwechselentgleisung mit Ketoazidose
- intermittierender Verlauf => bei starkem Katabolismus bzw. erheblicher Proteinzufuhr => Ataxie / Krämpfe / Koma / Tod in akuter Phase => außerhalb solcher Stoffwechselentgleisungen unauffällig (Plasma-/Urinparameter im Normbereich)
- thiaminabhängiger Verlauf => Steigerung Enzymaktivität durch große Thiaminmengen (100–1000 mg/24 h) => evtl. keine Einschränkung Eiweißzufuhr notwendig
Komplikation:
- im Rahmen Infektion => rasche lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung
- im Rahmen intermittierender Form => akute Stoffwechselkrise
Diagnose:
- Neugeborenen-Screening => massenspektrometrische Verfahren Plasma bzw. Urin (im Blut Leucin >8 mg/dl in ersten 3 Lebenstagen)
- verzweigtkettige Aminosäuren + dazugehörige Hydroxy-/Ketosäuren im Plasma und Urin erhöht
- metabolische Azidose + große Anionenlücke (Additionsazidose) + Hypoglykämie + Dinitrophenylhydrazinprobe im Urin mit tiefroter Färbung + indirekte Kontrollmöglichkeit Leuzinspiegels über Keto-Sticks (Ketonspiegel)
- Nachweis Enzymdefekte in Leukozyten / Fibroblasten / Lebergewebe / pränatale Diagnose in Amnionzellen
- Atemtest mit markiertem 13C-Isotop => Bedarfsermittlung an Leucin
Therapie:
- bei Verdacht => sofortige Einstellung Proteinzufuhr + Energiezufuhr per Fett-Kohlenhydrat-Elektrolytmischung + Ausgleich vorhandene Azidose + Behandlung Hypoglykämie (Glukose + Insulin)
- Initialtherapie neonatale Periode => BCAA-freie Protein- und Energiegaben aus Dextrose, Lipiden und bei mind. 20 % der Enzymaktivität 1,5 g Protein/kg KG/d
- Langzeitbehandlung: Aminosäuregemische ohne verzweigtkettige Aminosäuren (Milupa MSUD 1 + 2 bzw. Maizena ILV-AM) + Gabe Thiamin 5 mg/kg/d => lebenslange Diät + Kontrolle
- Ernährung pflanzliche Proteinquellen / nächtliche Nüchternphasen vermeiden / morgens + abends kohlenhydrathaltige Getränke / Obst + Gemüse
- Obst (Äpfel, Aprikosen, Kirschen, Trauben, Grapefruit, Mandarinen, Orangen, Pfirsiche, Ananas, Pflaumen, Erdbeeren, Himbeeren)
- Gemüse (gekochter Spargel, Artischocken, Auberginen, Bohnen, Rote Beete, Weißkohl, Karotten, Gurken, grüner Salat, Zwiebeln, Paprika, Tomaten)
- Ultima Ratio bei akuter Stoffwechselentgleisung: akute Entgiftung mittels Blutaustauschtransfusion / kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration / Peritonealdialyse (Senkung Leuzinwert < 0,5 mmol/l)
Prognose:
- frühe Diagnose + Behandlung => normale psychomotorische Entwicklung => evtl. trotzdem zerebrale Schädigung möglich