Nierstenen

Kernboodschappen

• Diagnose bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie.
• Geef bij acute hevige koliekpijn diclofenac intramusculair (voor een snel effect).
• Geef patiënten met acute hevige koliekpijn en een contra-indicatie voor diclofenac pijnstilling met morfine. Kies als middel waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden voor diclofenac of naproxen, afhankelijk van het cardiovasculair risicoprofiel.
• Beeldvormend onderzoek in de eerste dagen tot een week wordt niet aanbevolen. Bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5 tot 7 dagen bestaat het beeldvormend onderzoek uit echografie, aangevuld met een buikoverzichtsfoto als er op de echo geen dilatatie of steen zichtbaar is.

Algemeen

• Incidentie: 3 per 1000 patiënten per jaar. Prevalentie: 8 per 1000 patiënten per jaar.
• Kinderen en adolescenten hebben zelden een urinesteen, maar vanaf de volwassen leeftijd neemt de incidentie toe.
• Mannen>vrouwen (2:1)
• Eerstegraadsfamilieleden van een persoon met een urinesteen heeft mogelijk een twee- tot driemaal zo grote kans om een urinesteen te krijgen als anderen.
• 50% binnen 7 tot 8 jaar na de eerste aanval een tweede aanval.
• Meestvoorkomende urinestenen (ruim 70%) bestaan uit calciumoxalaat, gevolgd door calciumfosfaatstenen (waaronder struviet), urinezuurstenen en zelden cystinestenen (< 1%).

Symptomen

• Eenzijdige koliekpijn: krampende pijn, gelokaliseerd in de flank, aan de zijkant van de buik of in de onderbuik, van wisselende intensiteit, die gepaard gaat met bewegingsdrang en vaak met misselijkheid en braken.
• Distale ureterstenen kunnen mictieklachten veroorzaken, zoals frequente mictie of gevoel van aandrang.
• Vaak erytrocyturie, soms macroscopische hematurie.
• Stolsels in de urine passen niet bij urinesteenlijden en zijn reden voor nadere diagnostiek.
• Urinestenen kunnen zonder klachten blijven en bijvoorbeeld alleen een microscopische hematurie veroorzaken.

Diagnose

• Anamnese: bewegingsdrang, eenzijdige koliekpijn, aard, lokalisatie en uitstraling van de pijn, familiaal, koorts, aanlegstoornis van de nieren, nierinsufficiëntie
• Klinisch: T°, BD, nierslagpijn, gelokaliseerde drukpijn thv flanken of liesstreek, peritoneale prikkeling (past niet bij ongecompliceerde lithiasis)
• Urinedipstick: hematurie, aanwezigheid van infectie?

Behandeling

• De kans op spontane steenlozing tijdens of binnen 2 maanden na de aanval is 85 tot 95% en mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie. Doorgaans verlaat de steen het lichaam niet tijdens de aanval maar in de pijnvrije fase, binnen enkele dagen tot weken.
  • Medical expulsive therapy:
    • Paracetamol 1g 3x/dag
    • Buscopan 10 of 20mg 3x/dag bij krampen
    • Diclofenac 75mg 2x/dag (of Tramadol odis 50mg 4x/dag indien heel hevig)
    • (Tamsulosine heeft geen bewezen verbetering + duur!)
• Na 2 maanden is spontane lozing niet meer te verwachten.
• De kans op een begeleidende urineweginfectie is 3 tot 12% en op urosepsis ongeveer 1%.
• De nierfunctie kan door stuwing kortdurend gestoord zijn; blijvend nierfunctieverlies is onwaarschijnlijk als de stuwing niet langer dan 1 à 2 weken duurt.

Follow-up

• Na 5-7 dagen: indien nog geen beterschap:
  • Opnieuw klinisch onderzoek en urine-onderzoek
  • Bij blijvende klachten: echo nieren-blaas, gevolgd door RX abdomen/urinewegen indien op echo geen steen of dilatatie aantoonbaar
  • R/ Medical expulsive therapy indien pijn onder controle en dilatatie uitgesloten
• Na 4 weken:
  • Indicatie CT-scan: persisterende klachten, erytrocyturie, echografisch en op de buikoverzichtsfoto geen steen zichtbaar en echografisch geen aangetoonde dilatatie.
  • Als op de CT-scan (uro low dose) een kleine (< 5 mm), distale uretersteen zonder dilatatie van de urinewegen wordt vastgesteld, kan 4 weken spontane lozing worden afgewacht (en het beleid met pijnstilling worden voortgezet)

Preventie

• Voldoende water drinken (2L/24u ongeacht inspanningen)
• Vermijd overmatig gebruik van bruisende dranken, alcohol, en suikerrijke dranken. Melkproducten leiden eerder tot minder nierstenen.
• Dierlijke eiwitten lijken steenproductie te bevorderen (meer calcium vrijgezet, verhoogde uitscheiding van urinezuur)
• Fruit eten (citraat remt de kristalvorming van de urine)

Verwijzing

Overleg met de uroloog of verwijs een patiënt met (vermoeden op) een niersteen bij:

• koorts
• onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling
• vermoeden van dubbelzijdig steenlijden
• zwangerschap
• nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) of als bekend is dat de patiënt slechts één nier heeft
• dilatatie bij echografie of op de CT-scan
• klachten of hematurie na 4 weken en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen
• persisteren van beheersbare pijn en/of erytrocyturie na:
  • 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien
  • 8 weken, als een kleine distale uretersteen nog niet is geloosd
• recidiverende stenen (meerdere stenen binnen één jaar) of een struviet-, cystine- of urinezuursteen vanwege de mogelijke consequenties voor het beleid.